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Dysfonctionnement thyroïdien causé par l'amiodarone

Publié le:
Pharmacologie et thérapie cliniques, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Département de Thérapie et Maladies Professionnelles du Premier MGMU eux. IM Sechenov, Département de médecine interne, Faculté de médecine fondamentale, Université d’État de Moscou MV Lomonosov, 2 Centre de recherche endocrinologique de l'Académie des sciences médicales de Russie Nous discutons des tactiques de diagnostic et de traitement du dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone.
Mots-clés Amiodarone, hypothyroïdie, thyrotoxicose.

Depuis plus de 40 ans, l'amiodarone reste l'un des médicaments antiarythmiques les plus efficaces et elle est largement utilisée pour traiter les arythmies supraventriculaires (principalement la fibrillation auriculaire) et ventriculaires. L'amiodarone bloque les canaux potassiques (effet de classe III), provoque un allongement uniforme de la repolarisation du myocarde et augmente la durée de la période réfractaire de la plupart des tissus cardiaques. De plus, il bloque les canaux sodiques (effet de classe I) et réduit la conduction cardiaque, a un effet de blocage des b-adrénocepteurs non compétitif (effet de classe II) et supprime les canaux calciques lents (effet de classe IV). La particularité de l'amiodarone est sa faible arythmie, ce qui la distingue de la plupart des autres médicaments antiarythmiques. Dans le même temps, l'amiodarone a divers effets extracardiaques, principalement des modifications de la fonction thyroïdienne, observés chez 15 à 20% des patients [1]. Quand ils apparaissent, le médecin est toujours confronté à un dilemme difficile: faut-il annuler l’amiodarone ou pouvez-vous poursuivre le traitement sur la base d’un traitement antithyroïdien ou hormonal substitutif? Un grand nombre de publications nationales et étrangères consacrées au dysfonctionnement de la thyroïde induit par l'amiodarone témoigne de l'intérêt soutenu que suscite ce problème [2-4].

Quels sont les mécanismes de modification de la fonction thyroïdienne par l'amiodarone?

La molécule d'amiodarone a une structure similaire à celle de la thyroxine (T4) et contient 37% d'iode (c'est-à-dire, environ 75 mg d'iode sont contenus dans un comprimé à 200 mg). Lorsque l'amiodarone est métabolisée dans le foie, environ 10% de l'iode est libéré. Ainsi, en fonction de la dose du médicament (200-600 mg / jour), la quantité d’iode libre introduite dans le corps atteint 7,2-20 mg / jour et dépasse de manière significative les doses journalières recommandées par l’OMS (0,15-0,3%). mg / jour). Une charge élevée en iode provoque une suppression protectrice de la formation et de la libération de T4 et de T3 (effet Wolff-Chaikoff) au cours des deux premières semaines suivant le début du traitement par l'amiodarone. Cependant, à la fin, la glande thyroïde "échappe" à l'action de ce mécanisme, ce qui permet d'éviter le développement de l'hypothyroïdie. La concentration de T4 est normalisée voire augmentée. L'amiodarone inhibe également le type 5'-monodéiodinase I et la conversion de la T4 en triiodothyronine (T3) dans les tissus périphériques, principalement la thyroïde et le foie, et réduit également la clairance de la T4 et de la T3 inverse. En conséquence, les taux sériques de T4 libre et de T3 inverse augmentent et la concentration de T3 diminue de 20 à 25%. L'effet inhibiteur persiste pendant le traitement par l'amiodarone et plusieurs mois après son arrêt. De plus, l'amiodarone inhibe la 5'-déiodinase de type II hypophysaire, ce qui entraîne une diminution de la teneur en T3 de la glande pituitaire et une augmentation de la concentration sérique de l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) par le mécanisme de rétroaction [5]. L'amiodarone bloque l'entrée des hormones thyroïdiennes du plasma dans les tissus, en particulier le foie. Cela réduit la concentration intracellulaire de T4 et, par conséquent, la formation de T3. La dézéthylamidogarone - le métabolite actif de l'amiodarone - bloque l'interaction de la T3 avec les récepteurs cellulaires. En outre, l'amiodarone et la dézéthylamidarone peuvent avoir un effet toxique direct sur les cellules folliculaires de la glande thyroïde.

Des modifications des taux d'hormones thyroïdiennes et de la TSH sont observées dès les premiers jours après l'administration d'amiodarone [6]. Le médicament n'affecte pas le contenu de la globuline liant la thyroxine; par conséquent, les concentrations d'hormones thyroïdiennes totales et libres changent de manière unidirectionnelle. Dans les 10 jours suivant le début du traitement, il se produit une augmentation significative du taux de TSH et de la T3 inverse (environ 2 fois) et un peu plus tard - T4, tandis que la concentration en T3 totale diminue. À une date ultérieure (> 3 mois), la concentration de T4 est environ 40% plus élevée que la concentration initiale et le niveau de TSH est normalisé. Avec un traitement à long terme, les concentrations de T3 totale et libre sont réduites ou se situent à la limite inférieure de la norme (tableau 1) [5]. Ces troubles ne nécessitent pas de correction et le diagnostic de thyrotoxicose induite par l'amiodarone ne doit pas être fondé uniquement sur la détection de taux élevés de thyroxine [2].

Les mécanismes de dysfonctionnement de la glande thyroïde causés par l'amiodarone comprennent les effets de l'iode, qui fait partie du médicament, ainsi que d'autres effets de l'amiodarone et de son métabolite (blocage de la transformation T4 en T3 et clairance de la T4, suppression des hormones thyroïdiennes dans les tissus, effet direct sur les cellules folliculaires thyroïdiennes glandes).

Tableau 1. Modifications des taux d'hormones thyroïdiennes au cours du traitement par l'amiodarone

À quelle fréquence contrôler la fonction thyroïdienne pendant le traitement par l'amiodarone?

Tous les patients avant le début du traitement par l'amiodarone doivent déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne, des anticorps anti-peroxydase de la thyroïde, ainsi qu'un examen échographique de la glande thyroïde [1,2]. Les niveaux sériques de TSH, T4 libre et T3, il est conseillé de mesurer à nouveau après 3 mois. Chez les patients atteints d'euthyroïdie, les taux d'hormones au cours de cette période servent de valeurs de référence pour les comparaisons futures. Ensuite, tous les 6 mois, la concentration sérique de TSH doit être surveillée, tandis que les autres niveaux d'hormones ne sont mesurés que dans les cas où le taux de TSH est anormal ou s'il existe des signes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien. La détermination des titres d’anticorps dirigés contre la glande thyroïde dans la dynamique n’est pas nécessaire, car l’amiodarone ne provoque pas de troubles auto-immuns ou en est la cause extrêmement rarement. Les modifications initiales des taux d'hormones thyroïdiennes et de TSH, ainsi que la présence d'autoanticorps, augmentent le risque de dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone [7,8]. Cependant, une proportion significative de patients atteints d'un dysfonctionnement de la thyroïde causé par l'amiodarone ne présente aucun signe fonctionnel ou structurel de sa défaite avant le traitement par ce médicament. La durée du traitement par l'amiodarone et la dose cumulative du médicament ne sont apparemment pas des facteurs prédictifs du développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde [9].

Il est à noter que, dans la pratique clinique normale, les médecins ne suivent souvent pas les recommandations pour surveiller le fonctionnement de la glande thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone. Par exemple, selon une étude réalisée en Nouvelle-Zélande, les indicateurs de la fonction thyroïdienne ont été mesurés chez 61% des patients qui avaient commencé un traitement à l'amiodarone à l'hôpital et après 6 et 12 mois, chez 32% et 35% seulement des patients ayant poursuivi le traitement [10]. Des données similaires sont citées par des auteurs américains [11]. Dans cette étude, la fréquence initiale de détermination des indicateurs de la fonction thyroïdienne avant le début du traitement par l'amiodarone dans la clinique universitaire dépassait 80%. Toutefois, dans la dynamique, le suivi des indicateurs pertinents avec les intervalles recommandés n'a été effectué que chez 20% des patients.

Avant le traitement par l'amiodarone, il convient de déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne et les anticorps anti-thyroperoxydase et d'effectuer un examen échographique de la glande thyroïde. Pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller le niveau de TSH tous les 6 mois. L’augmentation des taux de thyroxine avec le traitement à l’amiodarone n’est pas en elle-même un critère de diagnostic de la thyréotoxicose.

Épidémiologie des dysfonctionnements thyroïdiens au cours du traitement par l'amiodarone

L’hypothyroïdie et la thyrotoxicose peuvent compliquer le traitement à l’amiodarone. Les données sur la fréquence des dysfonctionnements thyroïdiens causés par l'amiodarone varient assez largement (en moyenne, 14-18%) [2]. Apparemment, cela est dû au fait que cela dépend de la région géographique, de la prévalence de la carence en iode dans la population, ainsi que des caractéristiques de l'échantillon de patients (âge et sexe des patients, présence d'une maladie thyroïdienne) et d'autres facteurs. Par exemple, la fréquence de l'hypothyroïdie causée par l'amiodarone allait de 6% dans les pays caractérisés par un faible apport en iode à 16% avec un apport suffisant en iode [5]. Le risque de son développement était plus élevé chez les personnes âgées et les femmes, ce qui reflétait probablement l'incidence plus élevée de maladie thyroïdienne dans ces échantillons de patients. Par exemple, chez les femmes présentant des autoanticorps thyroïdiens, le risque de développer une hypothyroïdie avec l'amiodarone était 13 fois plus élevé que chez les hommes sans anticorps antithyroïdiens [12]. L'hypothyroïdie se développe généralement au début du traitement par l'amiodarone et survient rarement plus de 18 mois après le début du traitement.

La fréquence des thyrotoxicoses induites par l'amiodarone est comprise entre 2 et 12% [5]. La thyrotoxicose peut survenir à tout moment après le début du traitement, ainsi qu’après l’arrêt du traitement antiarythmique. Contrairement à l'hypothyroïdie, elle est plus fréquente en cas de déficit en iode dans la population (par exemple en Europe centrale) et moins souvent en cas de consommation suffisante d'iode (par exemple aux États-Unis et au Royaume-Uni). Selon des enquêtes menées auprès d'endocrinologues américains et européens, l'hypothyroïdie prévaut dans la structure du dysfonctionnement de la thyroïde en Amérique du Nord (66% des cas) et en Europe - la thyréotoxicose (75%) [13]. Cependant, dans une étude suffisamment vaste menée aux Pays-Bas, l'incidence de thyrotoxicose et d'hypothyroïdie en moyenne 3,3 ans après le début du traitement par l'amiodarone chez 303 patients ne différait pas beaucoup et s'élevait à 8% et 6%, respectivement [14].

Dans l'étude russe, 133 patients âgés de 60 ans en moyenne, traités par l'amiodarone pendant 1 à plus de 13 ans, présentaient un taux d'hypothyroïdie infraclinique de 18% (apparemment seulement 1,5%) et une thyréotoxicose de 15,8% [15].. Chez les patients présentant une pathologie concomitante initiale de la glande thyroïde, la fréquence des altérations de sa fonction dans le contexte de la prise d'amiodarone était environ 2 fois plus élevée que chez les patients sans maladie de la thyroïde. Parallèlement, dans une autre étude portant sur 66 patients recevant de l'amiodarone pendant plus d'un an, la fréquence de l'hypothyroïdie était comparable à celle de l'étude précédente (19,2%), mais la thyréotoxicose était beaucoup moins fréquente (5,8%) [7]. Les prédicteurs de la thyrotoxicose étaient l'âge plus jeune et le sexe masculin.

Malgré la variabilité des données épidémiologiques, il est évident qu'avec un traitement à l'amiodarone, l'hypothyroïdie (au cours des 3 à 12 premiers mois) et la thyréotoxicose (à tout moment, ainsi qu'après l'arrêt du médicament) sont relativement courantes. Le risque de dysfonctionnement augmente considérablement lorsqu'il est endommagé au départ. Par conséquent, dans de tels cas, les symptômes d'un dysfonctionnement de la thyroïde doivent être particulièrement contrôlés.

Hypothyroïdie d'amiodarone

Comme indiqué ci-dessus, l'ingestion d'iode contenu dans l'amiodarone provoque la suppression de la formation d'hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikoff). Si la glande thyroïde «n'échappe pas» à l'action de ce mécanisme, l'hypothyroïdie se développe. Un excès d'iode peut provoquer la survenue d'une maladie de la thyroïde, telle qu'une thyroïdite auto-immune, car chez une proportion significative de patients atteints d'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, des anticorps antithyroïdiens sont détectés [12]. Dans de tels cas, l'hypofonction de la glande thyroïde est généralement préservée après l'abolition de l'amiodarone.

Les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie dans le traitement par l'amiodarone sont typiques de cette affection et comprennent la fatigue, la léthargie, l'intolérance au froid et la peau sèche, mais le goitre est rare. La fréquence du goitre chez les patients atteints d'hypothyroïdie est d'environ 20% en l'absence de déficit en iode dans la région, mais dans la plupart des cas, elle est déterminée avant le traitement par l'amiodarone [16].

Chez la plupart des patients recevant de l'amiodarone, les symptômes de l'hypothyroïdie sont absents. Le diagnostic repose sur une augmentation des taux sériques de TSH. Avec l'hypothyroïdie apparente, les niveaux de T4 totale et libre sont réduits. Le taux de T3 ne doit pas être utilisé à des fins de diagnostic, car il peut être réduit chez les patients présentant un euthyroïdisme en raison de la suppression de la conversion de T4 en T3 par l'action de l'amiodarone.

Thyrotoxicose causée par l'amiodarone

Il existe deux variantes de thyrotoxicose causées par l'amiodarone, qui diffèrent par leurs mécanismes de développement et leurs approches de traitement [1, 2, 8, 17]. La thyrotoxicose de type 1 se développe chez les patients présentant une maladie thyroïdienne, notamment un goitre nodulaire ou une variante subclinique du goitre toxique diffus. La raison en est considérée comme la consommation d'iode, qui fait partie de l'amiodarone et stimule la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le mécanisme de développement de cette variante de la thyrotoxicose est identique à celui de l'hyperthyroïdie dans le traitement substitutif par l'iode chez les patients atteints de goitre endémique. À cet égard, la thyrotoxicose de type 1 est plus fréquente dans les régions géographiques présentant une carence en iode dans le sol et dans l’eau. La thyrotoxicose de type 2 se développe chez des patients ne souffrant pas de maladie de la thyroïde et est associée à un effet toxique direct de l'amiodarone, qui provoque une thyroïdite destructrice subaiguë et la libération d'hormones thyroïdiennes synthétisées dans le sang. Il existe également une thyrotoxicose mixte, qui combine les caractéristiques des deux variantes. Certains auteurs ont récemment constaté une augmentation de la fréquence de la thyrotoxicose de type 2, qui est probablement aujourd'hui la variante prédominante de l'hyperfonctionnement thyroïdien associé à l'utilisation d'amiodarone [18]. Ces changements peuvent être dus à une sélection plus approfondie des candidats au traitement médicamenteux [18].

Les symptômes classiques de thyrotoxicose (goitre, transpiration, tremblements des mains, perte de poids) et d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde provoqués par l'amiodarone peuvent être exprimés légèrement ou pas du tout [2], alors que les troubles cardiovasculaires sont mis en évidence dans le tableau clinique, y compris les palpitations, les interruptions, l'essoufflement à l'effort. Les manifestations possibles de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone comprennent des troubles récurrents du rythme cardiaque, tels qu'une fibrillation auriculaire, le développement d'une tachycardie ventriculaire, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque [19]. En conséquence, dans de tels cas, il est nécessaire de toujours déterminer les indicateurs de la fonction de la glande thyroïde. La thyrotoxicose peut entraîner une augmentation du taux de destruction des facteurs de coagulation sanguine dépendants de la vitamine K. Le diagnostic de thyrotoxicose est établi sur la base d'une augmentation du taux de T4 libre et d'une diminution de la concentration de TSH. Le contenu de T3 n’est pas très informatif, cela peut être normal.

Pour choisir la bonne tactique de traitement, il est nécessaire de différencier les thyrotoxicoses de type 1 et de type 2 [2]. Comme indiqué ci-dessus, l'état initial de la glande thyroïde est important, tout d'abord, la présence d'un goitre nodulaire, qui peut être détecté par échographie. Dans le goitre toxique diffus, il est possible de détecter des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH. Dans le doppler couleur chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, le flux sanguin dans la glande thyroïde est normal ou élevé et, dans la thyrotoxicose de type 2, il est absent ou diminué.

Certains auteurs proposent d'utiliser pour le diagnostic différentiel le niveau d'interleukine-6, qui est un marqueur de la destruction de la glande thyroïde. La teneur en ce médiateur augmentait significativement avec la thyrotoxicose de type 2 et ne variait pas ou n'augmentait pas légèrement avec la thyrotoxicose de type I [20]. Cependant, certaines études n'ont pas confirmé la valeur diagnostique de cet indicateur. De plus, le niveau d'interleukine-6 ​​peut augmenter avec des maladies concomitantes, telles que l'insuffisance cardiaque. Il a été suggéré de déterminer la concentration d'interleukine-6 ​​dans la dynamique chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 et d'un taux élevé de ce médiateur (par exemple, lors de l'abolition de la thérapie pathogénétique) [21].

La scintigraphie avec 131 I, 99m Tc ou 99m Tc-MIBI est également utilisée pour le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose provoquée par l'amiodarone. La thyrotoxicose de type 1 se caractérise par une accumulation normale ou élevée d'un médicament radioactif, tandis que pour la thyrotoxicose de type 2, elle est significativement réduite du fait de la destruction du tissu thyroïdien. Cependant, certains chercheurs n'ont pas confirmé l'intérêt de la scintigraphie avec 131I dans le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose dans le traitement à l'amiodarone [22].

Une manifestation de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone peut être une récurrence d'arythmies, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque. Le diagnostic est posé sur la base d’une diminution du taux de TSH et d’une augmentation de la concentration en T4. Dans le diagnostic différentiel des thyrotoxicoses 1 (causée par l'iode) et 2 (effet cytotoxique de l'amiodarone), il est tenu compte de la présence d'une maladie thyroïdienne dans les antécédents, des résultats d'une échographie avec doppler couleur et scintigraphie thyroïdienne, du niveau d'interleukine-6.

Traitement de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone

L'hypothyroïdie. Dans de nombreux cas, l'arrêt de l'amiodarone entraîne le rétablissement de la fonction thyroïdienne en 2 à 4 mois [23], bien que l'hypyroïdie persiste généralement en présence d'autoanticorps. La récupération de l'euthyroïdisme peut être accélérée par l'utilisation à court terme de préchlorate de potassium, y compris dans le contexte de la poursuite du traitement par l'amiodarone [24,25]. Ce médicament bloque de manière compétitive l'écoulement de l'iode dans la glande thyroïde et, par conséquent, son effet inhibiteur sur la synthèse des hormones thyroïdiennes. La plupart des auteurs ne recommandent pas de traitement au perchlorate de potassium, en raison du risque élevé de récurrence de l'hypothyroïdie après son retrait et de la possibilité d'effets indésirables graves, notamment l'anémie aplastique et le syndrome néphrotique [1.23]

Chez les patients présentant une hypothyroïdie manifeste, un traitement substitutif à la lévothyroxine est recommandé. Elle commence par une dose minimale de 12,5 à 25 µg / jour, augmentée progressivement toutes les 4 à 6 semaines sous le contrôle de la TSH et de l'ECG ou le suivi quotidien de l'ECG [2]. Critères d’efficacité du traitement de substitution - réduction des symptômes (le cas échéant) et normalisation du taux de TSH. Dans l'hypothyroïdie infraclinique, un traitement immédiat à la lévothyroxine est justifié par la présence d'anticorps antithyroïdiens, dans la mesure où il existe une forte probabilité de développement d'une hypofonction évidente de la glande thyroïde [23]. S'il n'y a pas d'autoanticorps, la décision de thérapie de remplacement est prise individuellement. Une surveillance constante de la fonction thyroïdienne (tous les 3 mois) est recommandée. Comme indiqué ci-dessus, les taux sériques de T4 augmentent généralement avec le traitement à l'amiodarone. Par conséquent, sa réduction à la limite inférieure de la norme, associée à une augmentation de la concentration de TSH, peut indiquer la nécessité d'un traitement substitutif [23].

Thyrotoxicose. La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est une affection dangereuse associée à une mortalité accrue, en particulier chez les patients âgés présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche [26]. À cet égard, il est nécessaire de rétablir et d'entretenir l'euthyroïdisme le plus rapidement possible. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyréotoxicose, il est alors nécessaire d'agir simultanément sur différents mécanismes de lésion thyroïdienne, en particulier dans les cas graves de thyréotoxicose, bien que la thérapie combinée s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des effets secondaires. Avec une thyréotoxicose légère, en particulier de type 2, une restauration spontanée de la fonction thyroïdienne après l'abolition de l'amiodarone est possible. Cependant, avec la thyrotoxicose de type 1, la probabilité d'une réponse à l'abolition de l'amiodarone est faible.

Pour supprimer la synthèse des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, les antithyroïdiens sont utilisés à fortes doses (méthimazole 40-80 mg ou propylthiouracile 400-800 mg) [2]. Euthyroïdie est généralement restaurée dans les 6-12 semaines. Après compensation en laboratoire de la thyréotoxicose, la dose de thyréostatique est réduite. En Europe, pour le traitement de la thyrotoxicose de type 1, on utilise souvent du perchlorate de potassium, qui bloque l’apport d’iode dans la dose thyroïdienne et améliore la réponse au traitement par le thionamide. Ce médicament est prescrit pour une période relativement courte (2 à 6 semaines) à des doses ne dépassant pas 1 g / jour afin de réduire le risque d'effets indésirables graves [27].

Avec la thyrotoxicose de type 2 (thyroïdite destructive médicamenteuse), les corticostéroïdes sont utilisés. La prednisolone est prescrite à une dose de 40 mg / jour, qui commence à diminuer au bout de 2 à 4 semaines en fonction de la réponse clinique. La durée du traitement est généralement de 3 mois. L'état des patients s'améliore souvent déjà au cours de la première semaine après le début du traitement par corticostéroïdes [28]. Les thionamides présentant une thyrotoxicose de type 2 ne sont pas efficaces. Par exemple, dans une étude rétrospective, des signes d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde ont persisté après 6 semaines chez 85% des patients traités par thyréostatique et chez seulement 24% des patients à qui la prednisone avait été prescrite [29]. Le traitement par thionamides est justifié chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 qui ne répondent pas au traitement par corticostéroïdes (probabilité d'une forme mixte de la maladie), ainsi que chez les patients pour lesquels un examen diagnostique ne permet pas la différenciation de deux types de thyréotoxicose [8]. Dans ce dernier cas, une combinaison de thionamide et de prednisone est prescrite et, au bout de 2 semaines, le taux de T3 libre est déterminé. S'il est réduit de 50% (thyroïdite destructive), vous pouvez alors annuler la thyroostatique et continuer à prendre de la prednisolone. Avec une diminution du taux de T3 libre inférieure à 50% (augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes), le traitement thyréostatique est poursuivi et la prednisone est annulée [2].

En raison de l'inefficacité de la thérapie combinée, une résection sous-totale de la glande thyroïde ou une thyroïdectomie est réalisée [2]. Bien que le traitement chirurgical soit associé à une incidence élevée de complications, y compris de décès, le retard de l'intervention chirurgicale peut être associé à un risque encore plus élevé [28]. Selon une étude rétrospective menée à la Mayo Clinic (USA) [30], les indications d'un traitement chirurgical chez 34 patients atteints de thyrotoxicose induite par l'amiodarone étaient une pharmacothérapie inefficace (environ un tiers des cas), la nécessité de continuer à recevoir de l'amiodarone, une décompensation de l'insuffisance cardiaque, des symptômes sévères hyperthyroïdie et cardiopathie nécessitant le rétablissement immédiat de la fonction thyroïdienne. Chez 80% des patients, le traitement à l'amiodarone après la chirurgie a été poursuivi. Le traitement chirurgical est également justifié par l'association d'une thyrotoxicose associée à l'amiodarone et d'un goitre toxique nodulaire [2]. La thyroïdectomie est réalisée de préférence sous anesthésie locale [31].

Dans les zones à déficit limite en iode, chez les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire, ayant une absorption normale ou accrue du radio-isotope, en l'absence de l'effet du traitement conservateur, un traitement par iode radioactif est indiqué [2]. Avec la thyrotoxicose de type 2, cette méthode de traitement n’est pas efficace [8].

La plasmaphérèse peut être utilisée pour éliminer les hormones thyroïdiennes de la circulation, mais l'effet de ce traitement est généralement transitoire. L'utilisation de la plasmaphérèse est également entravée par le coût élevé et la faible disponibilité [17]. L'efficacité du lithium dans la thyrotoxicose causée par l'amiodarone n'a pas été prouvée [17].

Dans l’hypothyroïdie causée par l’amiodarone, un traitement hormonal substitutif de la thyroïde est indiqué. La tactique thérapeutique de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone dépend du type de lésion thyroïdienne. Avec la thyrotoxicose de type 1, des thyréostatiques sont prescrits et avec la thyrotoxicose de type 2, les corticostéroïdes. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyrotoxicose, le traitement d'association est justifié. Avec l'inefficacité de la thérapie médicamenteuse peut être effectuée une chirurgie.

Amiodarone ou génériques d'origine

Au cours des dernières années, l'attention des chercheurs a attiré les conséquences possibles du remplacement du Cordarone original par des génériques à l'amiodarone. M. Tsadok et al. [32], dans une étude rétrospective, ont étudié l'incidence des dysfonctionnements thyroïdiens chez 2804 et 6278 patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu l'amiodarone d'origine et le médicament antiarythmique générique, respectivement. La dose médiane d'amiodarone dans les deux groupes était de 200 mg / jour. La fréquence de développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde n'était pas significativement différente entre les groupes (odds ratio de 0,97; intervalle de confiance à 95% de 0,87 à 1,08). Néanmoins, les résultats de certaines études cliniques et les descriptions de cas suggèrent que le remplacement du médicament d'origine par des génériques peut entraîner des modifications prononcées des concentrations de la substance active et / ou de son métabolite dans le sang et des conséquences cliniques graves (récurrence d'arythmies, effets d'arythmie, et même la mort) [33] Le plus grand danger est le changement fréquent de génériques d'amiodarone, dont les propriétés pharmacocinétiques peuvent différer considérablement. J.Reiffel et P.Kowey [34] ont interrogé 64 grands arythmistes américains, à qui il avait été demandé d'indiquer s'ils avaient observé des récidives d'arythmie lors du remplacement des médicaments antiarythmiques d'origine par des génériques. Environ la moitié d'entre eux ont observé des épisodes d'arythmie (y compris fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire et tachycardie pré-auriculaire), qui étaient définitivement ou probablement liés au remplacement du médicament initial. Au total, 54 récurrences d'arythmie ont été rapportées, dont 32 cas de remplacement de Cordarone par l'amiodarone générique. Trois patients sont décédés. Dans certains cas, le lien entre la récurrence d'arythmies et le remplacement d'un médicament antiarythmique a été confirmé par une provocation ou une analyse répétée des taux sériques de médicaments dans le plasma. Ainsi, environ la moitié des répondants avaient du mal à changer de médicament antiarythmique et, dans tous ces cas, le médicament d'origine a été remplacé par une copie. Selon J.Reiffel [35], les médicaments antiarythmiques ne doivent pas être remplacés chez les patients souffrant d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital, d'arythmies pouvant entraîner une perte de conscience, ainsi que dans les cas où une augmentation du taux de drogue dans le sang peut entraîner un effet arythmique.

L'amiodarone devrait-il être annulé en cas de dysfonctionnement de la thyroïde?

En cas de dysfonctionnement de la thyroïde, il est souhaitable d’annuler l’amiodarone, ce qui peut dans certains cas conduire à la restauration de l’euthyroïdisme. Cependant, l'abolition de l'amiodarone est possible et loin d'être justifiée dans tous les cas [28]. Premièrement, l'amiodarone est souvent le seul médicament capable de contrôler l'arythmie. Deuxièmement, l'amiodarone a une longue demi-vie, de sorte que ses effets peuvent persister plusieurs mois. En conséquence, l'abolition du médicament ne peut pas conduire à une amélioration de la fonction thyroïdienne et provoquer une rechute de l'arythmie. Troisièmement, l'amiodarone peut agir en tant qu'antagoniste de la T3 au niveau du cœur et bloque la conversion de la T4 en T3. Par conséquent, l'arrêt du traitement peut même entraîner une augmentation des manifestations cardiaques de la thyréotoxicose. En outre, il est assez difficile de prédire les conséquences de la nomination d'un nouveau médicament antiarythmique chez un patient atteint de thyréotoxicose, dont les tissus, y compris le myocarde, sont saturés d'amiodarone. À cet égard, chez les patients souffrant d'arythmie grave, en particulier menaçant le pronostic vital, il est préférable de ne pas annuler l'amiodarone, mais de poursuivre le traitement par ce médicament pendant le traitement du dysfonctionnement de la thyroïde. Les recommandations de l'American Thyroid Association et de l'American Association of Clinical Endocrinologists de 2011 [28] indiquaient que la décision de poursuivre le traitement par l'amiodarone en cas de thyréotoxicose devait être prise individuellement après avoir consulté un cardiologue. Les experts russes, qui étudient le problème de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone depuis de nombreuses années, estiment également qu'il convient de compenser la thyréotoxicose ou de remplacer l'hypothyroïdie par un traitement substitutif tout en continuant à recevoir de l'amiodarone, si elle a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou en cas d'annulation. le médicament est impossible pour d'autres raisons (toute forme d'arythmie se produisant avec des symptômes cliniques graves, qui ne peuvent pas être éliminés en utilisant un traitement anti-arythmique (2). Comme indiqué ci-dessus, dans les cas graves, si vous avez besoin de rétablir rapidement la fonction thyroïdienne et l'inefficacité d'un traitement médicamenteux, vous pouvez effectuer une thyroïdectomie.

Le développement de l'hypothyroïdie ne s'accompagne pas d'une dégradation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone et ne constitue pas une indication de son annulation, et le traitement substitutif par la lévothyroxine ne conduit pas à la reprise des troubles du rythme cardiaque [36]. Quelques petites études ont montré la possibilité d'un traitement efficace de la thyrotoxicose tout en continuant à recevoir de l'amiodarone. Par exemple, S.E. Serdyuk et al. [7] n'ont pas arrêté le traitement avec ce médicament chez 87% des patients atteints de thyrotoxicose causée par l'amiodarone. Chez ces patients, la récupération de l'euthyroïdisme s'est accompagnée d'une augmentation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone. F. Osman et al. [37] ont noté une efficacité comparable du traitement de la thyrotoxicose causée par l'amiodarone chez des patients ayant poursuivi et arrêté un traitement antiarythmique avec ce médicament. D'après S. Eskes et al. [38], l'euthyroïdie a été atteinte chez les 36 patients atteints de thyrotoxicose de type 2 ayant subi un traitement pathogénique à l'amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] dans une étude pilote ont montré qu'une administration continue d'amiodarone pourrait retarder la restauration de l'euthyroïdisme chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2, bien que ce fait doive être confirmé par des études complémentaires.

Une compensation de la thyréotoxicose ou une thérapie de remplacement de l'hypothyroïdie peut être réalisée dans le contexte d'une administration continue d'amiodarone, si celle-ci a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou si le médicament ne peut pas être annulé pour d'autres raisons.

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone

La thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AmIT) peut survenir immédiatement après le début du traitement par l'amiodarone ou après plusieurs années de son administration. En moyenne, cette pathologie se développe 3 ans après le début du médicament. Cette caractéristique de l’apparition de la maladie peut être due à la fois au dépôt prononcé de l’amiodarone et de ses métabolites dans les tissus de l’organisme et à la lenteur de leur entrée dans la circulation sanguine, ce qui détermine l’effet résiduel à long terme même après l’arrêt du médicament. L'incidence relative de cette pathologie chez les hommes et les femmes est de 3: 1.

En pratique clinique, il existe 2 types de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. AmIT-1 survient généralement chez les patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien latent ou antérieur, tel que le goitre nodulaire, la maladie de Graves, et est plus caractéristique des zones où la carence en iode est endémique. Dans ce cas, la glande thyroïde ne peut pas s'adapter à l'apport accru d'iode dans le corps, probablement en raison de la présence de nodules fonctionnant de manière autonome dans un grand nombre d'iode excitants. La conséquence de cette anomalie est la synthèse excessive et la libération d'hormones induites par l'iode (phénomène Jod-Basedow). AmIT-2 se développe dans la glande thyroïde inchangée en raison d'une thyroïdite destructive, ce qui entraîne la libération d'hormones pré-formées à partir des cellules folliculaires de la glande thyroïde. Histologiquement, ce processus est caractérisé par une augmentation du volume des cellules folliculaires, une vacuolisation de leur cytoplasme et une fibrose des tissus des glandes.

Certains patients peuvent également présenter des affections caractérisées par un excès d’iode et un processus destructeur dans les tissus de la glande thyroïde, ce qui nécessite l’isolement d’une forme mixte de thyréotoxicose induite par l’amiodarone.


Clinique de thyrotoxicose induite par l'amiodarone

Les manifestations cliniques de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone sont très variables et dépendent à la fois de la dose d'amiodarone administrée, ainsi que de la pathologie et des capacités compensatoires de l'organisme.

Chez la plupart des patients, la thyrotoxicose induite par l'amiodarone se manifeste par les symptômes classiques de la thyrotoxicose:

  • perte de poids sans raison apparente;
  • tachycardie, transpiration accrue;
  • faiblesse musculaire;
  • faiblesse sans raison apparente;
  • labilité émotionnelle;
  • la diarrhée;
  • oligoménorrhée.

Dans le même temps, la pathologie de l'organe de la vision, à l'exception de l'association de la thyréotoxicose induite par l'amiodarone et de la maladie de Graves, n'est pas caractéristique de cette maladie. Dans certains cas, les symptômes classiques peuvent être lissés ou absents en raison des propriétés antiadrénergiques de l’amiodarone et de l’altération de la conversion de T4 en T3.

Le diagnostic différentiel d'AmIT-1 et d'AmIT-2 présente certaines difficultés car, dans les deux variantes, les taux de T4 libre sont augmentés, les taux de TSH sont réduits et les concentrations de T3 sérique sont normales ou ont augmenté. En raison de la similitude du tableau hormonal, les critères de diagnostic suivants doivent être utilisés:

  • les anticorps antithyroïdiens sont plus souvent positifs avec Amit-1 qu'avec Amit-2;
  • la teneur en IL-6 sérique diminue avec Amit-1 et augmente significativement avec Amit-2 (cependant, le fait que l'IL-6 augmente également avec diverses maladies non thyroïdiennes de nature inflammatoire limite considérablement la spécificité de son dosage).

Lors de l'utilisation de l'échographie Doppler couleur avec AmIT-1, une augmentation significative du flux sanguin dans la glande thyroïde due à une vascularisation est détectée, tandis qu'avec AmIT-2, son déclin est dû à une thyroïdite destructive (Tableau 4).

Tableau 4
Différences entre Amit-1 et Amit-2


Traitement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone

Le choix initial du traitement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone comprend une évaluation de la nécessité de continuer à recevoir l'amiodarone, en fonction de l'état du système cardiovasculaire du patient, de la possibilité d'utiliser d'autres schémas thérapeutiques et du type de thyréotoxicose induite par l'amiodarone. La poursuite de l'administration d'amiodarone ne modifie pas l'approche de base du traitement de la thyrotoxicose, mais réduit les chances de succès. Il est nécessaire de prendre en compte le fait que même avec l'arrêt de l'utilisation de l'amiodarone thyrotoxicose dure jusqu'à 8 mois en raison de sa longue demi-vie.

Il n'y a actuellement aucun essai contrôlé randomisé décrivant l'effet positif de l'arrêt de l'amiodarone chez les patients atteints de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. Les contre-indications absolues à l'utilisation ultérieure de l'amiodarone sont son inefficacité dans le traitement des arythmies ou la présence de lésions toxiques d'autres organes. Par ailleurs, l'abolition du traitement à l'amiodarone peut exacerber les symptômes de la thyrotoxicose en raison de l'activation de récepteurs β-adrénergiques préalablement bloqués et de la conversion de T4 en T3.

Amit-1. En thérapie avec AmIT-1, on utilise des thyréostatiques, tels que le méthimazole, le propyluracile et le perchlorate de potassium. L'objectif du traitement est de bloquer toute organisation ultérieure de l'iode afin de réduire la synthèse des hormones thyroïdiennes, ce qui est obtenu en utilisant des médicaments du groupe des thionamides. Étant donné que la glande thyroïde saturée en iode est plus résistante aux thionamides, il est nécessaire d’utiliser des doses plus élevées de méthimazole (40-80 mg / jour) ou de propyluracile (600-800 mg / jour). Il est également important de réduire la consommation d'iode dans la glande thyroïde et d'épuiser ses réserves intrathyroïdiennes. Ce dernier effet peut être obtenu en utilisant du perchlorate de potassium (600-1000 mg / jour). L'administration simultanée de médicaments du groupe des thionamides et du perchlorate de potassium entraîne une transition plus rapide du patient vers le statut euthyroïdien par rapport au traitement par les thionamides uniquement. Cependant, l'utilisation du perchlorate de potassium est limitée par son effet toxique sur le corps, qui se manifeste par le développement d'une agranulocytose, d'une anémie aplastique et d'un syndrome néphrotique. Les patients prenant des thionamides et du perchlorate de potassium nécessitent une surveillance hématologique constante.

Amit-2. Dans le traitement de l'AmIT-2, des traitements suffisamment longs aux glucocorticoïdes sont utilisés. Outre les effets de stabilisation de la membrane et anti-inflammatoires, les glucocorticoïdes réduisent la conversion de la T4 en T3 en inhibant l'activité de la 5'-déiodinase de type 1.

Selon l’état du patient, les stéroïdes peuvent être utilisés à différentes doses (15 à 80 mg / jour de prednisolone ou 3 à 6 mg / jour de dexaméthasone) pendant 7 à 12 semaines.

AmIT-1 + 2. Une combinaison de thyréostatiques et de glucocorticoïdes est utilisée pour un sous-groupe de patients avec un diagnostic non spécifié ou avec une forme mixte de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. L'amélioration de l'état dans 1-2 semaines après la prescription des médicaments indique AmIT-2. Dans ce cas, il est nécessaire d'annuler l'administration ultérieure de thyrostatiques et de poursuivre le traitement par les glucocorticoïdes en diminuant progressivement la dose d'entretien. S'il n'y a pas de réponse au traitement combiné après 2 semaines, il est nécessaire de poursuivre l'utilisation des médicaments pendant 1 à 2 mois jusqu'à l'amélioration de la fonction de la glande thyroïde.

La thyroïdectomie totale ou sous-totale est une mesure raisonnable du traitement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone chez les patients résistant au traitement médical. La thyroïdectomie est également indiquée chez les patients nécessitant un traitement à l'amiodarone, mais ne répondant ni au traitement, ni au soulagement direct d'une affection toxique (tempête thyroïdienne), ni aux patients souffrant d'arythmie non traitable. L'hypothyroïdie subséquente est traitée par remplacement hormonal.

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Vous lisez le sujet:
Dysfonctionnements thyroïdiens induits par l'amiodarone (Goncharik T. A., Université de médecine d'État biélorusse A. Biélorusse. Panorama médical no 9, octobre 2009)

Autres formes de thyrotoxicose (E05.8)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Informations générales

Brève description

Classification

Étiologie et pathogenèse


Étiologie

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% en poids); un comprimé (200 mg) du médicament contient 74 mg d'iode, dont le métabolisme libère environ 7 mg d'iode par jour. Lorsque vous recevez de l'amiodarone, 7 à 21 g d'iode sont administrés quotidiennement à l'organisme (le besoin physiologique en iode est d'environ 200 µg).
L'amiodarone s'accumule en grande quantité dans le tissu adipeux et le foie. La demi-vie du médicament est en moyenne de 53 jours ou plus et, par conséquent, une thyréopathie induite par l'amiodarone peut survenir longtemps après l'arrêt du médicament.
L'amiodarone a été approuvé en 1985 pour le traitement des arythmies ventriculaires mettant la vie en danger de mort. L'amiodarone est également efficace dans le traitement de la tachycardie supraventriculaire paroxystique, de la fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. L'utilisation de ce médicament réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et augmente le taux de survie des patients atteints d'insuffisance cardiaque.

Pathogenèse

La pathogenèse de la thyrotoxicose (TA) associée à l'amiodarone est complexe et n'est pas entièrement comprise. La maladie survient chez des individus présentant à la fois la pathologie initiale de la glande thyroïde (thyroïde) et celle-ci.
Dans les études conduites dans des zones à déficit modéré en iode chez les patients TA, un goitre diffus a été détecté dans 29% des cas, le goitre nodulaire était à 38% et dans les 33% restants, la thyroïde ne présentait pas de modifications pathologiques.
Il convient de noter que l'auto-immunité humorale joue un petit rôle dans le développement de l'AT.

1. La thyrotoxicose de type 1 associée à l'amiodarone se développe principalement chez les personnes présentant une pathologie initiale de la glande thyroïde, y compris un goitre nodulaire, une autonomie ou une variante subclinique du goitre toxique diffus.
Le type 1 TA est similaire au phénomène de thyrotoxicose induite par l'iode, qui survient chez les patients présentant un goitre endémique ayant un apport en iode à long terme. La fréquence d'apparition de l'AT de type 1 dans les zones de carence en iode est considérablement plus élevée que celle des autres formes d'AT. L'iode libérée par le médicament entraîne une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes dans les zones d'autonomie existantes de la glande.


Type mixte TA - forme de thyrotoxicose, combinant les caractéristiques des types TA I et TA 2. En règle générale, un tel diagnostic est posé rétrospectivement lors de l'examen du matériel postopératoire du tissu thyroïdien ou, en fonction du tableau clinique de la maladie (gravité de la thyrotoxicose, absence d'effet de l'administration de thyréostatiques).

Épidémiologie

Facteurs et groupes à risque

Tableau clinique

Symptômes actuels


La détérioration des arythmies existantes chez les patients prenant de l'amiodarone est une indication pour l'examen de l'état fonctionnel de la glande thyroïde.

Diagnostics

Diagnostic de laboratoire

Diagnostic différentiel


Pour le clinicien, il est important de différencier les deux formes de thyréotoxicose induite par l'amiodarone (AMIT) afin de sélectionner les bonnes tactiques de gestion.


Amit type I
Développe dans le contexte de maladies existantes ou antérieures de la glande thyroïde. Caractérisé par:
- changements dans les niveaux d'hormones thyroïdiennes, TSH;
- détermination du titre accru d'anticorps thyroïdiens (en cas de manifestation d'un goitre toxique diffus);
- absorption normale ou accrue d'iode radioactif;
- L'échographie Doppler permet de détecter des signes de comorbidités: goitre nodulaire ou goitre toxique diffus avec débit sanguin normal ou accru.


Amit type 2
Se développe sur le fond de la glande intacte. La principale caractéristique clinique de cette forme est la sévérité de la thyrotoxicose, y compris le développement de formes douloureuses cliniquement similaires à la thyroïdite subaiguë.
Dans l'étude avec l'iode radioactif, il y a une diminution de l'accumulation du médicament dans la glande.
Dans la biopsie de la glande thyroïde, obtenue par biopsie à l'aiguille fine ou après une intervention chirurgicale, un grand nombre de colloïdes, une infiltration par les macrophages, une destruction des thyrocytes est détectée.
L'échographie avec Doppler montre souvent un déficit ou une diminution du flux sanguin dans la glande thyroïde.
Le niveau d'anticorps dirigés contre les récepteurs TPO, TG et TSH ne dépasse pas les valeurs normales.

En plus de ces deux formes dans la pratique du clinicien, il peut exister des variantes mixtes de l'évolution de cette complication avec des caractères AmIT des types 1 et 2.

Des complications

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Traitement


La compensation de la thyrotoxicose, développée sur le fond de la prise d'amiodarone, pose de nombreuses difficultés et nécessite une approche individuelle dans chaque cas.
Thionamides, glucocorticoïdes, plasmaphérèse, radiothérapie à l'iode radioactif, traitement chirurgical sont utilisés pour le traitement de la thyréotoxicose, et le bloqueur de l'iode pénétrant dans la glande thyroïde, le perchlorate de potassium, est utilisé à l'étranger.


Étant donné que la teneur en iode intrathyroïdienne est élevée chez les patients atteints de thyréotoxicose induite par l'amiodarone (AmIT), il est recommandé d'utiliser de fortes doses d'antithyroïdiens pour supprimer la synthèse des hormones thyroïdiennes:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg ou
- Propitsil - 400-800 mg.


Algorithme pour le traitement de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone

Un traitement prolongé avec de fortes doses de thionamides est généralement nécessaire chez les patients qui continuent à recevoir de l'amiodarone pour des raisons de santé. Un certain nombre d'auteurs préfèrent poursuivre le traitement par des doses d'entretien de thyréostatiques pendant toute la durée du traitement par les médicaments antiarythmiques (c'est-à-dire à vie) afin de soutenir un blocage complet ou partiel de la synthèse des hormones thyroïdiennes.


L'un des principaux faits de la pathogenèse d'AmIT type 2, en particulier ceux qui surviennent chez des individus sans modification préalable de la glande thyroïde, est le développement d'une thyroïdite destructive et la libération d'hormones précédemment synthétisées dans le sang. Dans une telle situation, il est proposé d'utiliser des glucocorticoïdes. La prednisolone est prescrite à une dose de 30 à 40 mg / jour. La durée du traitement peut durer jusqu’à 3 mois. Il s’agit de la réapparition des symptômes de la thyrotoxicose lorsqu’on essaie de réduire la dose du médicament.

En cas d'hypothyroïdie chez les patients subissant un traitement de type 2, la L-thyroxine est ajoutée au traitement.


Dans les cas graves d'AMIT (généralement avec une combinaison de 2 formes), une association de thionamide et de glucocorticoïde est utilisée. Chez certains patients, une association médicamenteuse peut ne pas être efficace, ce qui nécessite une intervention chirurgicale.


Le traitement à l'iode radioactif est indiqué en l'absence d'effet du traitement conservateur chez les patients atteints de goitre diffus ou nodulaire vivant dans des zones présentant un déficit en iode limite et une absorption normale ou accrue du radio-isotope.


L'amiodarone est prescrit pour les arythmies graves, menaçant le pronostic vital, souvent réfractaires à un autre traitement. L'annulation d'un médicament dans une telle situation peut être inacceptable pour des raisons de santé. Par conséquent, dans la pratique médicale, s’il est impossible d’arrêter de prendre des antiarythmiques, une compensation de la thyréotoxicose est effectuée dans le contexte du traitement en cours à l’amiodarone.
De plus, comme le médicament et son métabolite, la diéthylamymodone, provoquent le développement d'une "hypothyroïdie locale", ils protègent le cœur de l'action d'un excès d'hormones thyroïdiennes. Par conséquent, son abolition peut augmenter l'effet toxique des hormones thyroïdiennes sur le cœur.
La littérature décrit des cas de prise en charge réussie de patients atteints de thyrotoxicose sans interruption du traitement par l'amiodarone. Par conséquent, dans chaque cas, la décision de changer de médicament antiarythmique doit être prise individuellement par un cardiologue et un endocrinologue.
Un certain nombre d'auteurs suggèrent que même dans les cas où le retrait du médicament est prévu, les patients devraient prendre de l'amiodarone jusqu'à ce que la thyréotoxicose soit totalement compensée.


La durée du traitement par thyréostatique doit être d’au moins 2 ans.

Si le traitement conservateur en cours n’a aucun effet, la question du traitement chirurgical doit être envisagée.

3.10. Thyropathie induite par l'amiodarone

L'amiodarone (cordarone) est largement utilisée comme agent antiarythmique efficace et, dans de nombreuses situations, c'est le médicament de choix. Elle provoque souvent de nombreux changements dans le métabolisme des hormones thyroïdiennes et dans les pathologies de la thyroïde (Tableau 3.30).

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% en poids) et est un dérivé du benzofurane, dont la structure est similaire à celle de la molécule T4. Lorsqu’on reçoit de l’amiodarone, 7 à 21 g d’iode sont administrés quotidiennement à l’organisme (les besoins physiologiques en iode sont d’environ 200 µg). L'amiodarone s'accumule en grande quantité dans le tissu adipeux et le foie; Sa demi-vie étant en moyenne de 53 jours ou plus, une thyropathie induite par l'amiodarone peut survenir longtemps après l'arrêt du médicament.

L'amiodarone interfère avec le métabolisme et la régulation des hormones thyroïdiennes à tous les niveaux. En inhibant la déiodinase de type 2, elle interfère avec la conversion de la T4 en TK dans les cellules thyroïdiennes de l'hypophyse, ce qui entraîne une diminution de la sensibilité de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes. À cet égard, chez de nombreux patients recevant de l'amiodarone, en particulier au début du traitement, on observe une légère augmentation du taux de TSH avec des taux normaux d'hormones thyroïdiennes (hyperthyrotropinémie euthyroïdienne). La thyrotoxicose induite par l'amiodarone constitue le principal problème clinique. Il existe deux variantes de cette maladie.

Tab. 3,30. Thyropathie induite par l'amiodarone

La teneur en amiodarone en grande quantité d'iode et la similitude de structure avec la molécule de thyroxine

Thyrotoxicose induite par l'iode, effet toxique direct du médicament sur les thyrocytes, provocation de la progression de l'AIT

30 à 50% des patients recevant de l'amiodarone

Les principales manifestations cliniques

Symptômes de thyréotoxicose ou d'hypothyroïdie; souvent asymptomatique

Estimation de la fonction thyroïdienne, scintigraphie thyroïdienne

Hyperthyrotropinémie euthyroïdienne vs hypothyroïdie vraie; 1 vs. Thyrotoxicose de type 2, ainsi que d'autres maladies associées à la thyrotoxicose

L'augmentation du taux de TSH dans la T4 normale chez les patients recevant de l'amiodarone ne nécessite pas de traitement; en cas d'hypothyroïdie, un traitement substitutif est indiqué. Thyrotoxicose de type 1 - résidu en tirets, traitement 131 ou thyroïdectomie après réalisation de l’éthyroïdie; Thyrotoxicose de type 2 - glucocorticoïdes, sans effet à long terme et récidive - thyroïdectomie

La thyrotoxicose de type 1 induite par l'amiodarone (AmIT-1) résulte d'une ingestion excessive d'iode, c'est-à-dire qu'il s'agit en fait d'une thyrotoxicose induite par l'iode. Elle se situe dans le contexte du goitre multinodulaire préexistant et de l’autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde, ou encore de l’induction de la manifestation de la glycémie. La thyrotoxicose de type 2 induite par l'amiodarone (AmIT-2) est beaucoup plus fréquente et est due à l'effet directement toxique de l'amiodarone sur les thyrocytes, à la suite de laquelle une thyroïdite spécifique se développe avec une thyréotoxicose destructive et son déroulement caractéristique. Enfin, l'hypothyroïdie peut survenir à la suite de la prise d'amiodarone. comme il est plus fréquent chez les femmes ayant déjà été portées par AT-TPO, il semble qu’il s’agisse de l’induction d’une progression excessive de l’iode de l’iode.

Certains changements dans la glande thyroïde surviennent tôt ou tard chez 30 à 50% des patients recevant de l'amiodarone. Le plus souvent, nous parlons d'hyperthyrotropinémie euthyroïdienne, qui ne nécessite pas de mesures thérapeutiques actives. L'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est relativement fréquente dans les régions où l'apport en iode est normal et élevé, tandis que dans les régions déficientes en iode, une thyréotoxicose induite par l'amiodarone se produit.

Déterminé par l'état fonctionnel de la glande thyroïde. L'hypothyroïdie n'a le plus souvent pas de manifestations cliniques spécifiques et est établie dans le processus d'évaluation dynamique de la fonction thyroïdienne chez les patients traités par l'amiodarone. AmIT-2 présente le plus souvent des symptômes cliniques plutôt médiocres, du fait que les symptômes cardio-vasculaires de la thyréotoxicose sont effacés lors de la prise d'amiodarone. Ici, des symptômes tels que la perte de poids et la faiblesse musculaire apparaissent au premier plan. L'appétit est réduit chez 80% des patients recevant de l'amiodarone, quelle que soit la fonction de la thyroïde. Le tableau clinique du moins commun AmIT-1 est plus lumineux.

Chez les patients recevant de l'amiodarone, une évaluation de la fonction thyroïdienne doit être réalisée tous les 6 mois. Au cours de ce processus, ces modifications ou d'autres modifications du fonctionnement de la thyroïde sont le plus souvent détectées. Une thyropathie induite par l'amiodarone peut survenir un an après l'arrêt du médicament, ce qui nécessite une étude attentive des antécédents de tous les patients atteints de thyréotoxicose. À cet égard, une attention particulière devrait être accordée aux patients âgés souffrant d’arythmie cardiaque. Lorsqu'une thyrotoxicose est détectée chez un patient, il est démontré qu'il subit une scintigraphie de la glande thyroïde qui permettra de différencier AmIT-1 et AmIT-2 (tableau 3.29). En outre, une caractéristique significative de ce dernier est une augmentation significative du niveau de T4 libre - souvent supérieure à 60-80 pmol / l (la norme étant de 11-21 pmol / l) avec un tableau clinique paradoxalement médiocre. Le niveau de TZ libre dans le même temps en raison d'une violation de la conversion de T4 augmente très modérément.

Une hyperthyrotropinémie euthyroïdienne se manifeste souvent lors de l'administration d'amiodarone, caractérisée par une légère augmentation du taux de TSH dans le T4 normal. Dans l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, une diminution significative de la T4 se produit, nécessitant la nomination d'un traitement de remplacement. Le diagnostic différentiel d'AmIT-1 et d'AmIT-2 est basé sur les données de la scintigraphie thyroïdienne (tableau 3.31).

Tab. 3.31. Diagnostic différentiel des types de thyrotoxicose induite par l'amiodarone

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