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Hypothyroïdie induite par l'amiodarone

La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est une violation du statut thyroïdien d'un patient qui prend le médicament antiarythmique Cordarone, que les cardiologues aiment souvent prescrire. Dans ce cas, un dysfonctionnement de la glande thyroïde peut survenir après une courte période à compter du début de la prise du médicament et après une longue période après l'annulation de l'amiodarone. L'auteur de l'article est Aina Suleymanova. Endocrinologue de Bakou et administrateur de ce projet.

L'amiodarone fait partie du médicament pharmacologique à base d'iode "Cordarone". Et tous les problèmes posés par la prise de Kordaron dans la sphère thyroïdienne sont liés à la forte teneur en iode de cette dernière: une seule pilule du médicament libère jusqu'à 74 mg d'iode dans le corps!

Dans l'article "À propos des produits contenant de l'iode", il a déjà été noté qu'un adulte a besoin d'environ 150 à 200 microgrammes d'iode par jour. 74 mg équivaut à 75 000 mcg d'iode. C'est-à-dire que cette dose dépasse les 350 à 500 fois par jour! En raison de la digestibilité incomplète du surdosage à grande échelle spécifié, on n’observe pas, cependant, il s’agit d’un excès d’iode et une utilisation prolongée de l’amiodarone provoque le développement de troubles de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Les schémas thérapeutiques prescrits aux patients consistent souvent en de fortes doses quotidiennes du médicament.

En plus de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone, la prise de cordarone peut provoquer une hypothyroïdie. Selon la définition moderne, toute pathologie thyroïdienne chez les patients recevant de la cordarone est exprimée par le terme "thyropathie induite par l'amiodarone".

Thyrotoxicose ou hypothyroïdie induite par l'amiodarone?

L'administration d'amiodarone peut avoir divers effets sur le fonctionnement de la glande thyroïde: d'une part, il existe un risque de thyréotoxicose en raison du développement de l'iode; d'autre part, la synthèse des hormones thyroïdiennes est perturbée du fait du blocage de l'organisation de l'iode. Cet effet s'appelle l'effet Wolf-Chaykov.

En règle générale, dans les régions où la consommation quotidienne de cet oligo-élément est normale, la prise d'amiodarone provoque une hypothyroïdie. Les personnes ayant un déficit de consommation d'iode développent souvent un état d'hyperthyroïdie (thyrotoxicose). La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est divisée en 2 types: I et II.

  1. Le type I peut se développer chez des patients atteints d'une maladie thyroïdienne préexistante (maladie de Graves sous une forme latente, ganglions de la glande).
  2. Le type II est déclenché par la destruction du tissu glandulaire à la suite d'un excès d'iode.

Il a également été noté que les femmes âgées sont plus susceptibles de souffrir d'hypothyroïdie lorsqu'elles prennent du cordarone. En outre, un titre élevé d'anticorps anti-TPO et anti-TG est également un facteur qui augmente le risque de développer une hypothyroïdie induite par l'amiodarone.

La clinique d'hypothyroïdie et de thyrotoxicose induite par l'amiodarone ne diffère pas de la clinique d'hypofonction et d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde résultant d'autres causes. Lorsque l'hypofonction sera observée: peau sèche, fatigue, chute des cheveux, frissons, bradyarythmie, constipation, gonflement, perte de concentration, somnolence pendant la journée. En savoir plus sur les symptômes de l'hypofonction ici.

En cas d'hyperfonctionnement: faiblesse des muscles, faible fièvre, tachycardie, tremblements des mains, perte de poids, augmentation de l'appétit, diarrhée, etc. Pour en savoir plus sur les symptômes de l'hyperthyroïdie, cliquez ici.

Comment diagnostiquer une thyropathie induite par l'amiodarone?

L'hypothyroïdie lors de la prise d'amiodarone apparaît généralement peu de temps après le début du traitement, contrairement à la thyrotoxicose. Lors de la collecte des antécédents, il est important de faire attention à la présence d'une pathologie thyroïdienne chez un patient, ce qui augmente le risque de thyréotoxicose induite par l'amiodarone.

Ce dernier est caractérisé par l'apparition de symptômes à tout moment depuis le début du traitement par l'amiodarone. Certains patients peuvent développer une hyperthyroïdie même après un à 1,5 ans après l’arrêt du traitement. Une thyrotoxicose de type I, simultanément à une thyrotoxicose, peut entraîner une exophtalmie et une hypertrophie de la thyroïde (goitre).

Une étude en laboratoire de la thyropathie induite par l'amiodarone a confirmé la présence d'hypothyroïdie (TSH élevée et de T4 et T3 libres faibles ou normales) ou de thyrotoxicose (TSH basse et de T4 et T3 libres élevées ou normales).

Dans le diagnostic peut également être utilisé la scintigraphie et l'échographie de la glande thyroïde. Dans le type I, il y aura une augmentation du volume de la glande et / ou la présence de nodules dans le tissu de la glande, le débit sanguin peut être augmenté. La scintigraphie au technétium montrera une distribution inégale du médicament avec une augmentation des foyers de convulsions.

Traitement de la thyropathie induite par l'amiodarone

Le but du traitement est dans tous les cas de normaliser le fond hormonal et de revenir à l'état d'euthyroïdisme. Dans certains cas, l'abolition du médicament lui-même conduit à la restauration de l'euthyroïdisme en quelques mois. Malheureusement, l’annulation de l’amiodarone n’est pas toujours possible, car il existe des cas où le médicament est prescrit pour des raisons de santé.

Le traitement de l'hypothyroïdie repose sur un traitement de substitution par la thyroxine de synthèse, dont la dose peut dépasser la dose utilisée dans le traitement de l'hypothyroïdie dans le contexte d'une autre pathologie. Cependant, le patient continue souvent à suivre un traitement antiarythmique à la cordarone. La thérapie de remplacement vise à normaliser le niveau de TSH et à maintenir le niveau de T4 libre proche de la limite supérieure des valeurs normales. Étant donné que cette catégorie de patients souffre souvent d'une pathologie cardiaque grave, les doses initiales d'eutirox sont assez faibles (12,5 µg), la posologie est augmentée avec un intervalle de 4 à 6 semaines.

Le traitement de la thyréotoxicose dépend de son type. La thyréotoxicose induite par l'amiodarone de type I est arrêtée par la prescription de fortes doses de thionamides (propylthiouracile, tyrosol). Cela peut nécessiter une période beaucoup plus longue du début du traitement à la réalisation de l'euthyroïdisme par rapport à la maladie de Graves. Avec ce type de thyrotoxicose, il est nécessaire, si possible, d'interrompre le traitement et de discuter avec un cardiologue de la possibilité de passer à un médicament antiarythmique d'un autre groupe.

La thyrotoxicose induite par l'amiodarone de type II en présence de symptômes bénins ne peut pas être traitée (maintenue sous observation dynamique). Dans les cas graves, les patients reçoivent des glucocorticoïdes pendant environ 3 mois.

En l'absence d'effet du traitement conservateur, ainsi que dans les cas où l'administration de fortes doses de ces médicaments est associée à la progression de l'insuffisance cardiaque, un traitement chirurgical est indiqué.

3.10. Thyropathie induite par l'amiodarone

L'amiodarone (cordarone) est largement utilisée comme agent antiarythmique efficace et, dans de nombreuses situations, c'est le médicament de choix. Elle provoque souvent de nombreux changements dans le métabolisme des hormones thyroïdiennes et dans les pathologies de la thyroïde (Tableau 3.30).

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% en poids) et est un dérivé du benzofurane, dont la structure est similaire à celle de la molécule T4. Lorsqu’on reçoit de l’amiodarone, 7 à 21 g d’iode sont administrés quotidiennement à l’organisme (les besoins physiologiques en iode sont d’environ 200 µg). L'amiodarone s'accumule en grande quantité dans le tissu adipeux et le foie; Sa demi-vie étant en moyenne de 53 jours ou plus, une thyropathie induite par l'amiodarone peut survenir longtemps après l'arrêt du médicament.

L'amiodarone interfère avec le métabolisme et la régulation des hormones thyroïdiennes à tous les niveaux. En inhibant la déiodinase de type 2, elle interfère avec la conversion de la T4 en TK dans les cellules thyroïdiennes de l'hypophyse, ce qui entraîne une diminution de la sensibilité de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes. À cet égard, chez de nombreux patients recevant de l'amiodarone, en particulier au début du traitement, on observe une légère augmentation du taux de TSH avec des taux normaux d'hormones thyroïdiennes (hyperthyrotropinémie euthyroïdienne). La thyrotoxicose induite par l'amiodarone constitue le principal problème clinique. Il existe deux variantes de cette maladie.

Tab. 3,30. Thyropathie induite par l'amiodarone

La teneur en amiodarone en grande quantité d'iode et la similitude de structure avec la molécule de thyroxine

Thyrotoxicose induite par l'iode, effet toxique direct du médicament sur les thyrocytes, provocation de la progression de l'AIT

30 à 50% des patients recevant de l'amiodarone

Les principales manifestations cliniques

Symptômes de thyréotoxicose ou d'hypothyroïdie; souvent asymptomatique

Estimation de la fonction thyroïdienne, scintigraphie thyroïdienne

Hyperthyrotropinémie euthyroïdienne vs hypothyroïdie vraie; 1 vs. Thyrotoxicose de type 2, ainsi que d'autres maladies associées à la thyrotoxicose

L'augmentation du taux de TSH dans la T4 normale chez les patients recevant de l'amiodarone ne nécessite pas de traitement; en cas d'hypothyroïdie, un traitement substitutif est indiqué. Thyrotoxicose de type 1 - résidu en tirets, traitement 131 ou thyroïdectomie après réalisation de l’éthyroïdie; Thyrotoxicose de type 2 - glucocorticoïdes, sans effet à long terme et récidive - thyroïdectomie

La thyrotoxicose de type 1 induite par l'amiodarone (AmIT-1) résulte d'une ingestion excessive d'iode, c'est-à-dire qu'il s'agit en fait d'une thyrotoxicose induite par l'iode. Elle se situe dans le contexte du goitre multinodulaire préexistant et de l’autonomie fonctionnelle de la glande thyroïde, ou encore de l’induction de la manifestation de la glycémie. La thyrotoxicose de type 2 induite par l'amiodarone (AmIT-2) est beaucoup plus fréquente et est due à l'effet directement toxique de l'amiodarone sur les thyrocytes, à la suite de laquelle une thyroïdite spécifique se développe avec une thyréotoxicose destructive et son déroulement caractéristique. Enfin, l'hypothyroïdie peut survenir à la suite de la prise d'amiodarone. comme il est plus fréquent chez les femmes ayant déjà été portées par AT-TPO, il semble qu’il s’agisse de l’induction d’une progression excessive de l’iode de l’iode.

Certains changements dans la glande thyroïde surviennent tôt ou tard chez 30 à 50% des patients recevant de l'amiodarone. Le plus souvent, nous parlons d'hyperthyrotropinémie euthyroïdienne, qui ne nécessite pas de mesures thérapeutiques actives. L'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est relativement fréquente dans les régions où l'apport en iode est normal et élevé, tandis que dans les régions déficientes en iode, une thyréotoxicose induite par l'amiodarone se produit.

Déterminé par l'état fonctionnel de la glande thyroïde. L'hypothyroïdie n'a le plus souvent pas de manifestations cliniques spécifiques et est établie dans le processus d'évaluation dynamique de la fonction thyroïdienne chez les patients traités par l'amiodarone. AmIT-2 présente le plus souvent des symptômes cliniques plutôt médiocres, du fait que les symptômes cardio-vasculaires de la thyréotoxicose sont effacés lors de la prise d'amiodarone. Ici, des symptômes tels que la perte de poids et la faiblesse musculaire apparaissent au premier plan. L'appétit est réduit chez 80% des patients recevant de l'amiodarone, quelle que soit la fonction de la thyroïde. Le tableau clinique du moins commun AmIT-1 est plus lumineux.

Chez les patients recevant de l'amiodarone, une évaluation de la fonction thyroïdienne doit être réalisée tous les 6 mois. Au cours de ce processus, ces modifications ou d'autres modifications du fonctionnement de la thyroïde sont le plus souvent détectées. Une thyropathie induite par l'amiodarone peut survenir un an après l'arrêt du médicament, ce qui nécessite une étude attentive des antécédents de tous les patients atteints de thyréotoxicose. À cet égard, une attention particulière devrait être accordée aux patients âgés souffrant d’arythmie cardiaque. Lorsqu'une thyrotoxicose est détectée chez un patient, il est démontré qu'il subit une scintigraphie de la glande thyroïde qui permettra de différencier AmIT-1 et AmIT-2 (tableau 3.29). En outre, une caractéristique significative de ce dernier est une augmentation significative du niveau de T4 libre - souvent supérieure à 60-80 pmol / l (la norme étant de 11-21 pmol / l) avec un tableau clinique paradoxalement médiocre. Le niveau de TZ libre dans le même temps en raison d'une violation de la conversion de T4 augmente très modérément.

Une hyperthyrotropinémie euthyroïdienne se manifeste souvent lors de l'administration d'amiodarone, caractérisée par une légère augmentation du taux de TSH dans le T4 normal. Dans l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, une diminution significative de la T4 se produit, nécessitant la nomination d'un traitement de remplacement. Le diagnostic différentiel d'AmIT-1 et d'AmIT-2 est basé sur les données de la scintigraphie thyroïdienne (tableau 3.31).

Tab. 3.31. Diagnostic différentiel des types de thyrotoxicose induite par l'amiodarone

Hypothyroïdie provoquée par des drogues et d’autres substances exogènes (E03.2)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Informations générales

Brève description

Classification

Étiologie et pathogenèse


Étiologie

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% en poids); un comprimé (200 mg) du médicament contient 74 mg d'iode, dont le métabolisme libère environ 7 mg d'iode par jour. Lorsque vous recevez de l'amiodarone, 7 à 21 g d'iode sont administrés quotidiennement à l'organisme (le besoin physiologique en iode est d'environ 200 µg).
L'amiodarone s'accumule en grande quantité dans le tissu adipeux et le foie. La demi-vie du médicament est en moyenne de 53 jours ou plus et, par conséquent, une thyréopathie induite par l'amiodarone peut survenir longtemps après l'arrêt du médicament.
L'amiodarone a été approuvé en 1985 pour le traitement des arythmies ventriculaires mettant la vie en danger de mort. L'amiodarone est également efficace dans le traitement de la tachycardie supraventriculaire paroxystique, de la fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. L'utilisation de ce médicament réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et augmente le taux de survie des patients atteints d'insuffisance cardiaque.


Pathogenèse

L'amiodarone interfère avec le métabolisme et la régulation des hormones thyroïdiennes à tous les niveaux. En inhibant la déiodinase de type 2, il perturbe la conversion de T.4 et tH dans les cellules thyroïdiennes de l'hypophyse, entraînant une diminution de la sensibilité de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes. Chez de nombreux patients recevant de l'amiodarone, en particulier au début du traitement, on observe une légère augmentation du taux de TSH avec des taux normaux d'hormones thyroïdiennes (hyperthyrotropinémie euthyroïdienne).

Dysfonctionnement thyroïdien causé par l'amiodarone

Publié le:
Pharmacologie et thérapie cliniques, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Département de Thérapie et Maladies Professionnelles du Premier MGMU eux. IM Sechenov, Département de médecine interne, Faculté de médecine fondamentale, Université d’État de Moscou MV Lomonosov, 2 Centre de recherche endocrinologique de l'Académie des sciences médicales de Russie Nous discutons des tactiques de diagnostic et de traitement du dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone.
Mots-clés Amiodarone, hypothyroïdie, thyrotoxicose.

Depuis plus de 40 ans, l'amiodarone reste l'un des médicaments antiarythmiques les plus efficaces et elle est largement utilisée pour traiter les arythmies supraventriculaires (principalement la fibrillation auriculaire) et ventriculaires. L'amiodarone bloque les canaux potassiques (effet de classe III), provoque un allongement uniforme de la repolarisation du myocarde et augmente la durée de la période réfractaire de la plupart des tissus cardiaques. De plus, il bloque les canaux sodiques (effet de classe I) et réduit la conduction cardiaque, a un effet de blocage des b-adrénocepteurs non compétitif (effet de classe II) et supprime les canaux calciques lents (effet de classe IV). La particularité de l'amiodarone est sa faible arythmie, ce qui la distingue de la plupart des autres médicaments antiarythmiques. Dans le même temps, l'amiodarone a divers effets extracardiaques, principalement des modifications de la fonction thyroïdienne, observés chez 15 à 20% des patients [1]. Quand ils apparaissent, le médecin est toujours confronté à un dilemme difficile: faut-il annuler l’amiodarone ou pouvez-vous poursuivre le traitement sur la base d’un traitement antithyroïdien ou hormonal substitutif? Un grand nombre de publications nationales et étrangères consacrées au dysfonctionnement de la thyroïde induit par l'amiodarone témoigne de l'intérêt soutenu que suscite ce problème [2-4].

Quels sont les mécanismes de modification de la fonction thyroïdienne par l'amiodarone?

La molécule d'amiodarone a une structure similaire à celle de la thyroxine (T4) et contient 37% d'iode (c'est-à-dire, environ 75 mg d'iode sont contenus dans un comprimé à 200 mg). Lorsque l'amiodarone est métabolisée dans le foie, environ 10% de l'iode est libéré. Ainsi, en fonction de la dose du médicament (200-600 mg / jour), la quantité d’iode libre introduite dans le corps atteint 7,2-20 mg / jour et dépasse de manière significative les doses journalières recommandées par l’OMS (0,15-0,3%). mg / jour). Une charge élevée en iode provoque une suppression protectrice de la formation et de la libération de T4 et de T3 (effet Wolff-Chaikoff) au cours des deux premières semaines suivant le début du traitement par l'amiodarone. Cependant, à la fin, la glande thyroïde "échappe" à l'action de ce mécanisme, ce qui permet d'éviter le développement de l'hypothyroïdie. La concentration de T4 est normalisée voire augmentée. L'amiodarone inhibe également le type 5'-monodéiodinase I et la conversion de la T4 en triiodothyronine (T3) dans les tissus périphériques, principalement la thyroïde et le foie, et réduit également la clairance de la T4 et de la T3 inverse. En conséquence, les taux sériques de T4 libre et de T3 inverse augmentent et la concentration de T3 diminue de 20 à 25%. L'effet inhibiteur persiste pendant le traitement par l'amiodarone et plusieurs mois après son arrêt. De plus, l'amiodarone inhibe la 5'-déiodinase de type II hypophysaire, ce qui entraîne une diminution de la teneur en T3 de la glande pituitaire et une augmentation de la concentration sérique de l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) par le mécanisme de rétroaction [5]. L'amiodarone bloque l'entrée des hormones thyroïdiennes du plasma dans les tissus, en particulier le foie. Cela réduit la concentration intracellulaire de T4 et, par conséquent, la formation de T3. La dézéthylamidogarone - le métabolite actif de l'amiodarone - bloque l'interaction de la T3 avec les récepteurs cellulaires. En outre, l'amiodarone et la dézéthylamidarone peuvent avoir un effet toxique direct sur les cellules folliculaires de la glande thyroïde.

Des modifications des taux d'hormones thyroïdiennes et de la TSH sont observées dès les premiers jours après l'administration d'amiodarone [6]. Le médicament n'affecte pas le contenu de la globuline liant la thyroxine; par conséquent, les concentrations d'hormones thyroïdiennes totales et libres changent de manière unidirectionnelle. Dans les 10 jours suivant le début du traitement, il se produit une augmentation significative du taux de TSH et de la T3 inverse (environ 2 fois) et un peu plus tard - T4, tandis que la concentration en T3 totale diminue. À une date ultérieure (> 3 mois), la concentration de T4 est environ 40% plus élevée que la concentration initiale et le niveau de TSH est normalisé. Avec un traitement à long terme, les concentrations de T3 totale et libre sont réduites ou se situent à la limite inférieure de la norme (tableau 1) [5]. Ces troubles ne nécessitent pas de correction et le diagnostic de thyrotoxicose induite par l'amiodarone ne doit pas être fondé uniquement sur la détection de taux élevés de thyroxine [2].

Les mécanismes de dysfonctionnement de la glande thyroïde causés par l'amiodarone comprennent les effets de l'iode, qui fait partie du médicament, ainsi que d'autres effets de l'amiodarone et de son métabolite (blocage de la transformation T4 en T3 et clairance de la T4, suppression des hormones thyroïdiennes dans les tissus, effet direct sur les cellules folliculaires thyroïdiennes glandes).

Tableau 1. Modifications des taux d'hormones thyroïdiennes au cours du traitement par l'amiodarone

À quelle fréquence contrôler la fonction thyroïdienne pendant le traitement par l'amiodarone?

Tous les patients avant le début du traitement par l'amiodarone doivent déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne, des anticorps anti-peroxydase de la thyroïde, ainsi qu'un examen échographique de la glande thyroïde [1,2]. Les niveaux sériques de TSH, T4 libre et T3, il est conseillé de mesurer à nouveau après 3 mois. Chez les patients atteints d'euthyroïdie, les taux d'hormones au cours de cette période servent de valeurs de référence pour les comparaisons futures. Ensuite, tous les 6 mois, la concentration sérique de TSH doit être surveillée, tandis que les autres niveaux d'hormones ne sont mesurés que dans les cas où le taux de TSH est anormal ou s'il existe des signes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien. La détermination des titres d’anticorps dirigés contre la glande thyroïde dans la dynamique n’est pas nécessaire, car l’amiodarone ne provoque pas de troubles auto-immuns ou en est la cause extrêmement rarement. Les modifications initiales des taux d'hormones thyroïdiennes et de TSH, ainsi que la présence d'autoanticorps, augmentent le risque de dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone [7,8]. Cependant, une proportion significative de patients atteints d'un dysfonctionnement de la thyroïde causé par l'amiodarone ne présente aucun signe fonctionnel ou structurel de sa défaite avant le traitement par ce médicament. La durée du traitement par l'amiodarone et la dose cumulative du médicament ne sont apparemment pas des facteurs prédictifs du développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde [9].

Il est à noter que, dans la pratique clinique normale, les médecins ne suivent souvent pas les recommandations pour surveiller le fonctionnement de la glande thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone. Par exemple, selon une étude réalisée en Nouvelle-Zélande, les indicateurs de la fonction thyroïdienne ont été mesurés chez 61% des patients qui avaient commencé un traitement à l'amiodarone à l'hôpital et après 6 et 12 mois, chez 32% et 35% seulement des patients ayant poursuivi le traitement [10]. Des données similaires sont citées par des auteurs américains [11]. Dans cette étude, la fréquence initiale de détermination des indicateurs de la fonction thyroïdienne avant le début du traitement par l'amiodarone dans la clinique universitaire dépassait 80%. Toutefois, dans la dynamique, le suivi des indicateurs pertinents avec les intervalles recommandés n'a été effectué que chez 20% des patients.

Avant le traitement par l'amiodarone, il convient de déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne et les anticorps anti-thyroperoxydase et d'effectuer un examen échographique de la glande thyroïde. Pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller le niveau de TSH tous les 6 mois. L’augmentation des taux de thyroxine avec le traitement à l’amiodarone n’est pas en elle-même un critère de diagnostic de la thyréotoxicose.

Épidémiologie des dysfonctionnements thyroïdiens au cours du traitement par l'amiodarone

L’hypothyroïdie et la thyrotoxicose peuvent compliquer le traitement à l’amiodarone. Les données sur la fréquence des dysfonctionnements thyroïdiens causés par l'amiodarone varient assez largement (en moyenne, 14-18%) [2]. Apparemment, cela est dû au fait que cela dépend de la région géographique, de la prévalence de la carence en iode dans la population, ainsi que des caractéristiques de l'échantillon de patients (âge et sexe des patients, présence d'une maladie thyroïdienne) et d'autres facteurs. Par exemple, la fréquence de l'hypothyroïdie causée par l'amiodarone allait de 6% dans les pays caractérisés par un faible apport en iode à 16% avec un apport suffisant en iode [5]. Le risque de son développement était plus élevé chez les personnes âgées et les femmes, ce qui reflétait probablement l'incidence plus élevée de maladie thyroïdienne dans ces échantillons de patients. Par exemple, chez les femmes présentant des autoanticorps thyroïdiens, le risque de développer une hypothyroïdie avec l'amiodarone était 13 fois plus élevé que chez les hommes sans anticorps antithyroïdiens [12]. L'hypothyroïdie se développe généralement au début du traitement par l'amiodarone et survient rarement plus de 18 mois après le début du traitement.

La fréquence des thyrotoxicoses induites par l'amiodarone est comprise entre 2 et 12% [5]. La thyrotoxicose peut survenir à tout moment après le début du traitement, ainsi qu’après l’arrêt du traitement antiarythmique. Contrairement à l'hypothyroïdie, elle est plus fréquente en cas de déficit en iode dans la population (par exemple en Europe centrale) et moins souvent en cas de consommation suffisante d'iode (par exemple aux États-Unis et au Royaume-Uni). Selon des enquêtes menées auprès d'endocrinologues américains et européens, l'hypothyroïdie prévaut dans la structure du dysfonctionnement de la thyroïde en Amérique du Nord (66% des cas) et en Europe - la thyréotoxicose (75%) [13]. Cependant, dans une étude suffisamment vaste menée aux Pays-Bas, l'incidence de thyrotoxicose et d'hypothyroïdie en moyenne 3,3 ans après le début du traitement par l'amiodarone chez 303 patients ne différait pas beaucoup et s'élevait à 8% et 6%, respectivement [14].

Dans l'étude russe, 133 patients âgés de 60 ans en moyenne, traités par l'amiodarone pendant 1 à plus de 13 ans, présentaient un taux d'hypothyroïdie infraclinique de 18% (apparemment seulement 1,5%) et une thyréotoxicose de 15,8% [15].. Chez les patients présentant une pathologie concomitante initiale de la glande thyroïde, la fréquence des altérations de sa fonction dans le contexte de la prise d'amiodarone était environ 2 fois plus élevée que chez les patients sans maladie de la thyroïde. Parallèlement, dans une autre étude portant sur 66 patients recevant de l'amiodarone pendant plus d'un an, la fréquence de l'hypothyroïdie était comparable à celle de l'étude précédente (19,2%), mais la thyréotoxicose était beaucoup moins fréquente (5,8%) [7]. Les prédicteurs de la thyrotoxicose étaient l'âge plus jeune et le sexe masculin.

Malgré la variabilité des données épidémiologiques, il est évident qu'avec un traitement à l'amiodarone, l'hypothyroïdie (au cours des 3 à 12 premiers mois) et la thyréotoxicose (à tout moment, ainsi qu'après l'arrêt du médicament) sont relativement courantes. Le risque de dysfonctionnement augmente considérablement lorsqu'il est endommagé au départ. Par conséquent, dans de tels cas, les symptômes d'un dysfonctionnement de la thyroïde doivent être particulièrement contrôlés.

Hypothyroïdie d'amiodarone

Comme indiqué ci-dessus, l'ingestion d'iode contenu dans l'amiodarone provoque la suppression de la formation d'hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikoff). Si la glande thyroïde «n'échappe pas» à l'action de ce mécanisme, l'hypothyroïdie se développe. Un excès d'iode peut provoquer la survenue d'une maladie de la thyroïde, telle qu'une thyroïdite auto-immune, car chez une proportion significative de patients atteints d'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, des anticorps antithyroïdiens sont détectés [12]. Dans de tels cas, l'hypofonction de la glande thyroïde est généralement préservée après l'abolition de l'amiodarone.

Les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie dans le traitement par l'amiodarone sont typiques de cette affection et comprennent la fatigue, la léthargie, l'intolérance au froid et la peau sèche, mais le goitre est rare. La fréquence du goitre chez les patients atteints d'hypothyroïdie est d'environ 20% en l'absence de déficit en iode dans la région, mais dans la plupart des cas, elle est déterminée avant le traitement par l'amiodarone [16].

Chez la plupart des patients recevant de l'amiodarone, les symptômes de l'hypothyroïdie sont absents. Le diagnostic repose sur une augmentation des taux sériques de TSH. Avec l'hypothyroïdie apparente, les niveaux de T4 totale et libre sont réduits. Le taux de T3 ne doit pas être utilisé à des fins de diagnostic, car il peut être réduit chez les patients présentant un euthyroïdisme en raison de la suppression de la conversion de T4 en T3 par l'action de l'amiodarone.

Thyrotoxicose causée par l'amiodarone

Il existe deux variantes de thyrotoxicose causées par l'amiodarone, qui diffèrent par leurs mécanismes de développement et leurs approches de traitement [1, 2, 8, 17]. La thyrotoxicose de type 1 se développe chez les patients présentant une maladie thyroïdienne, notamment un goitre nodulaire ou une variante subclinique du goitre toxique diffus. La raison en est considérée comme la consommation d'iode, qui fait partie de l'amiodarone et stimule la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le mécanisme de développement de cette variante de la thyrotoxicose est identique à celui de l'hyperthyroïdie dans le traitement substitutif par l'iode chez les patients atteints de goitre endémique. À cet égard, la thyrotoxicose de type 1 est plus fréquente dans les régions géographiques présentant une carence en iode dans le sol et dans l’eau. La thyrotoxicose de type 2 se développe chez des patients ne souffrant pas de maladie de la thyroïde et est associée à un effet toxique direct de l'amiodarone, qui provoque une thyroïdite destructrice subaiguë et la libération d'hormones thyroïdiennes synthétisées dans le sang. Il existe également une thyrotoxicose mixte, qui combine les caractéristiques des deux variantes. Certains auteurs ont récemment constaté une augmentation de la fréquence de la thyrotoxicose de type 2, qui est probablement aujourd'hui la variante prédominante de l'hyperfonctionnement thyroïdien associé à l'utilisation d'amiodarone [18]. Ces changements peuvent être dus à une sélection plus approfondie des candidats au traitement médicamenteux [18].

Les symptômes classiques de thyrotoxicose (goitre, transpiration, tremblements des mains, perte de poids) et d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde provoqués par l'amiodarone peuvent être exprimés légèrement ou pas du tout [2], alors que les troubles cardiovasculaires sont mis en évidence dans le tableau clinique, y compris les palpitations, les interruptions, l'essoufflement à l'effort. Les manifestations possibles de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone comprennent des troubles récurrents du rythme cardiaque, tels qu'une fibrillation auriculaire, le développement d'une tachycardie ventriculaire, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque [19]. En conséquence, dans de tels cas, il est nécessaire de toujours déterminer les indicateurs de la fonction de la glande thyroïde. La thyrotoxicose peut entraîner une augmentation du taux de destruction des facteurs de coagulation sanguine dépendants de la vitamine K. Le diagnostic de thyrotoxicose est établi sur la base d'une augmentation du taux de T4 libre et d'une diminution de la concentration de TSH. Le contenu de T3 n’est pas très informatif, cela peut être normal.

Pour choisir la bonne tactique de traitement, il est nécessaire de différencier les thyrotoxicoses de type 1 et de type 2 [2]. Comme indiqué ci-dessus, l'état initial de la glande thyroïde est important, tout d'abord, la présence d'un goitre nodulaire, qui peut être détecté par échographie. Dans le goitre toxique diffus, il est possible de détecter des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH. Dans le doppler couleur chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, le flux sanguin dans la glande thyroïde est normal ou élevé et, dans la thyrotoxicose de type 2, il est absent ou diminué.

Certains auteurs proposent d'utiliser pour le diagnostic différentiel le niveau d'interleukine-6, qui est un marqueur de la destruction de la glande thyroïde. La teneur en ce médiateur augmentait significativement avec la thyrotoxicose de type 2 et ne variait pas ou n'augmentait pas légèrement avec la thyrotoxicose de type I [20]. Cependant, certaines études n'ont pas confirmé la valeur diagnostique de cet indicateur. De plus, le niveau d'interleukine-6 ​​peut augmenter avec des maladies concomitantes, telles que l'insuffisance cardiaque. Il a été suggéré de déterminer la concentration d'interleukine-6 ​​dans la dynamique chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 et d'un taux élevé de ce médiateur (par exemple, lors de l'abolition de la thérapie pathogénétique) [21].

La scintigraphie avec 131 I, 99m Tc ou 99m Tc-MIBI est également utilisée pour le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose provoquée par l'amiodarone. La thyrotoxicose de type 1 se caractérise par une accumulation normale ou élevée d'un médicament radioactif, tandis que pour la thyrotoxicose de type 2, elle est significativement réduite du fait de la destruction du tissu thyroïdien. Cependant, certains chercheurs n'ont pas confirmé l'intérêt de la scintigraphie avec 131I dans le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose dans le traitement à l'amiodarone [22].

Une manifestation de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone peut être une récurrence d'arythmies, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque. Le diagnostic est posé sur la base d’une diminution du taux de TSH et d’une augmentation de la concentration en T4. Dans le diagnostic différentiel des thyrotoxicoses 1 (causée par l'iode) et 2 (effet cytotoxique de l'amiodarone), il est tenu compte de la présence d'une maladie thyroïdienne dans les antécédents, des résultats d'une échographie avec doppler couleur et scintigraphie thyroïdienne, du niveau d'interleukine-6.

Traitement de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone

L'hypothyroïdie. Dans de nombreux cas, l'arrêt de l'amiodarone entraîne le rétablissement de la fonction thyroïdienne en 2 à 4 mois [23], bien que l'hypyroïdie persiste généralement en présence d'autoanticorps. La récupération de l'euthyroïdisme peut être accélérée par l'utilisation à court terme de préchlorate de potassium, y compris dans le contexte de la poursuite du traitement par l'amiodarone [24,25]. Ce médicament bloque de manière compétitive l'écoulement de l'iode dans la glande thyroïde et, par conséquent, son effet inhibiteur sur la synthèse des hormones thyroïdiennes. La plupart des auteurs ne recommandent pas de traitement au perchlorate de potassium, en raison du risque élevé de récurrence de l'hypothyroïdie après son retrait et de la possibilité d'effets indésirables graves, notamment l'anémie aplastique et le syndrome néphrotique [1.23]

Chez les patients présentant une hypothyroïdie manifeste, un traitement substitutif à la lévothyroxine est recommandé. Elle commence par une dose minimale de 12,5 à 25 µg / jour, augmentée progressivement toutes les 4 à 6 semaines sous le contrôle de la TSH et de l'ECG ou le suivi quotidien de l'ECG [2]. Critères d’efficacité du traitement de substitution - réduction des symptômes (le cas échéant) et normalisation du taux de TSH. Dans l'hypothyroïdie infraclinique, un traitement immédiat à la lévothyroxine est justifié par la présence d'anticorps antithyroïdiens, dans la mesure où il existe une forte probabilité de développement d'une hypofonction évidente de la glande thyroïde [23]. S'il n'y a pas d'autoanticorps, la décision de thérapie de remplacement est prise individuellement. Une surveillance constante de la fonction thyroïdienne (tous les 3 mois) est recommandée. Comme indiqué ci-dessus, les taux sériques de T4 augmentent généralement avec le traitement à l'amiodarone. Par conséquent, sa réduction à la limite inférieure de la norme, associée à une augmentation de la concentration de TSH, peut indiquer la nécessité d'un traitement substitutif [23].

Thyrotoxicose. La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est une affection dangereuse associée à une mortalité accrue, en particulier chez les patients âgés présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche [26]. À cet égard, il est nécessaire de rétablir et d'entretenir l'euthyroïdisme le plus rapidement possible. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyréotoxicose, il est alors nécessaire d'agir simultanément sur différents mécanismes de lésion thyroïdienne, en particulier dans les cas graves de thyréotoxicose, bien que la thérapie combinée s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des effets secondaires. Avec une thyréotoxicose légère, en particulier de type 2, une restauration spontanée de la fonction thyroïdienne après l'abolition de l'amiodarone est possible. Cependant, avec la thyrotoxicose de type 1, la probabilité d'une réponse à l'abolition de l'amiodarone est faible.

Pour supprimer la synthèse des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, les antithyroïdiens sont utilisés à fortes doses (méthimazole 40-80 mg ou propylthiouracile 400-800 mg) [2]. Euthyroïdie est généralement restaurée dans les 6-12 semaines. Après compensation en laboratoire de la thyréotoxicose, la dose de thyréostatique est réduite. En Europe, pour le traitement de la thyrotoxicose de type 1, on utilise souvent du perchlorate de potassium, qui bloque l’apport d’iode dans la dose thyroïdienne et améliore la réponse au traitement par le thionamide. Ce médicament est prescrit pour une période relativement courte (2 à 6 semaines) à des doses ne dépassant pas 1 g / jour afin de réduire le risque d'effets indésirables graves [27].

Avec la thyrotoxicose de type 2 (thyroïdite destructive médicamenteuse), les corticostéroïdes sont utilisés. La prednisolone est prescrite à une dose de 40 mg / jour, qui commence à diminuer au bout de 2 à 4 semaines en fonction de la réponse clinique. La durée du traitement est généralement de 3 mois. L'état des patients s'améliore souvent déjà au cours de la première semaine après le début du traitement par corticostéroïdes [28]. Les thionamides présentant une thyrotoxicose de type 2 ne sont pas efficaces. Par exemple, dans une étude rétrospective, des signes d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde ont persisté après 6 semaines chez 85% des patients traités par thyréostatique et chez seulement 24% des patients à qui la prednisone avait été prescrite [29]. Le traitement par thionamides est justifié chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 qui ne répondent pas au traitement par corticostéroïdes (probabilité d'une forme mixte de la maladie), ainsi que chez les patients pour lesquels un examen diagnostique ne permet pas la différenciation de deux types de thyréotoxicose [8]. Dans ce dernier cas, une combinaison de thionamide et de prednisone est prescrite et, au bout de 2 semaines, le taux de T3 libre est déterminé. S'il est réduit de 50% (thyroïdite destructive), vous pouvez alors annuler la thyroostatique et continuer à prendre de la prednisolone. Avec une diminution du taux de T3 libre inférieure à 50% (augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes), le traitement thyréostatique est poursuivi et la prednisone est annulée [2].

En raison de l'inefficacité de la thérapie combinée, une résection sous-totale de la glande thyroïde ou une thyroïdectomie est réalisée [2]. Bien que le traitement chirurgical soit associé à une incidence élevée de complications, y compris de décès, le retard de l'intervention chirurgicale peut être associé à un risque encore plus élevé [28]. Selon une étude rétrospective menée à la Mayo Clinic (USA) [30], les indications d'un traitement chirurgical chez 34 patients atteints de thyrotoxicose induite par l'amiodarone étaient une pharmacothérapie inefficace (environ un tiers des cas), la nécessité de continuer à recevoir de l'amiodarone, une décompensation de l'insuffisance cardiaque, des symptômes sévères hyperthyroïdie et cardiopathie nécessitant le rétablissement immédiat de la fonction thyroïdienne. Chez 80% des patients, le traitement à l'amiodarone après la chirurgie a été poursuivi. Le traitement chirurgical est également justifié par l'association d'une thyrotoxicose associée à l'amiodarone et d'un goitre toxique nodulaire [2]. La thyroïdectomie est réalisée de préférence sous anesthésie locale [31].

Dans les zones à déficit limite en iode, chez les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire, ayant une absorption normale ou accrue du radio-isotope, en l'absence de l'effet du traitement conservateur, un traitement par iode radioactif est indiqué [2]. Avec la thyrotoxicose de type 2, cette méthode de traitement n’est pas efficace [8].

La plasmaphérèse peut être utilisée pour éliminer les hormones thyroïdiennes de la circulation, mais l'effet de ce traitement est généralement transitoire. L'utilisation de la plasmaphérèse est également entravée par le coût élevé et la faible disponibilité [17]. L'efficacité du lithium dans la thyrotoxicose causée par l'amiodarone n'a pas été prouvée [17].

Dans l’hypothyroïdie causée par l’amiodarone, un traitement hormonal substitutif de la thyroïde est indiqué. La tactique thérapeutique de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone dépend du type de lésion thyroïdienne. Avec la thyrotoxicose de type 1, des thyréostatiques sont prescrits et avec la thyrotoxicose de type 2, les corticostéroïdes. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyrotoxicose, le traitement d'association est justifié. Avec l'inefficacité de la thérapie médicamenteuse peut être effectuée une chirurgie.

Amiodarone ou génériques d'origine

Au cours des dernières années, l'attention des chercheurs a attiré les conséquences possibles du remplacement du Cordarone original par des génériques à l'amiodarone. M. Tsadok et al. [32], dans une étude rétrospective, ont étudié l'incidence des dysfonctionnements thyroïdiens chez 2804 et 6278 patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu l'amiodarone d'origine et le médicament antiarythmique générique, respectivement. La dose médiane d'amiodarone dans les deux groupes était de 200 mg / jour. La fréquence de développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde n'était pas significativement différente entre les groupes (odds ratio de 0,97; intervalle de confiance à 95% de 0,87 à 1,08). Néanmoins, les résultats de certaines études cliniques et les descriptions de cas suggèrent que le remplacement du médicament d'origine par des génériques peut entraîner des modifications prononcées des concentrations de la substance active et / ou de son métabolite dans le sang et des conséquences cliniques graves (récurrence d'arythmies, effets d'arythmie, et même la mort) [33] Le plus grand danger est le changement fréquent de génériques d'amiodarone, dont les propriétés pharmacocinétiques peuvent différer considérablement. J.Reiffel et P.Kowey [34] ont interrogé 64 grands arythmistes américains, à qui il avait été demandé d'indiquer s'ils avaient observé des récidives d'arythmie lors du remplacement des médicaments antiarythmiques d'origine par des génériques. Environ la moitié d'entre eux ont observé des épisodes d'arythmie (y compris fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire et tachycardie pré-auriculaire), qui étaient définitivement ou probablement liés au remplacement du médicament initial. Au total, 54 récurrences d'arythmie ont été rapportées, dont 32 cas de remplacement de Cordarone par l'amiodarone générique. Trois patients sont décédés. Dans certains cas, le lien entre la récurrence d'arythmies et le remplacement d'un médicament antiarythmique a été confirmé par une provocation ou une analyse répétée des taux sériques de médicaments dans le plasma. Ainsi, environ la moitié des répondants avaient du mal à changer de médicament antiarythmique et, dans tous ces cas, le médicament d'origine a été remplacé par une copie. Selon J.Reiffel [35], les médicaments antiarythmiques ne doivent pas être remplacés chez les patients souffrant d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital, d'arythmies pouvant entraîner une perte de conscience, ainsi que dans les cas où une augmentation du taux de drogue dans le sang peut entraîner un effet arythmique.

L'amiodarone devrait-il être annulé en cas de dysfonctionnement de la thyroïde?

En cas de dysfonctionnement de la thyroïde, il est souhaitable d’annuler l’amiodarone, ce qui peut dans certains cas conduire à la restauration de l’euthyroïdisme. Cependant, l'abolition de l'amiodarone est possible et loin d'être justifiée dans tous les cas [28]. Premièrement, l'amiodarone est souvent le seul médicament capable de contrôler l'arythmie. Deuxièmement, l'amiodarone a une longue demi-vie, de sorte que ses effets peuvent persister plusieurs mois. En conséquence, l'abolition du médicament ne peut pas conduire à une amélioration de la fonction thyroïdienne et provoquer une rechute de l'arythmie. Troisièmement, l'amiodarone peut agir en tant qu'antagoniste de la T3 au niveau du cœur et bloque la conversion de la T4 en T3. Par conséquent, l'arrêt du traitement peut même entraîner une augmentation des manifestations cardiaques de la thyréotoxicose. En outre, il est assez difficile de prédire les conséquences de la nomination d'un nouveau médicament antiarythmique chez un patient atteint de thyréotoxicose, dont les tissus, y compris le myocarde, sont saturés d'amiodarone. À cet égard, chez les patients souffrant d'arythmie grave, en particulier menaçant le pronostic vital, il est préférable de ne pas annuler l'amiodarone, mais de poursuivre le traitement par ce médicament pendant le traitement du dysfonctionnement de la thyroïde. Les recommandations de l'American Thyroid Association et de l'American Association of Clinical Endocrinologists de 2011 [28] indiquaient que la décision de poursuivre le traitement par l'amiodarone en cas de thyréotoxicose devait être prise individuellement après avoir consulté un cardiologue. Les experts russes, qui étudient le problème de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone depuis de nombreuses années, estiment également qu'il convient de compenser la thyréotoxicose ou de remplacer l'hypothyroïdie par un traitement substitutif tout en continuant à recevoir de l'amiodarone, si elle a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou en cas d'annulation. le médicament est impossible pour d'autres raisons (toute forme d'arythmie se produisant avec des symptômes cliniques graves, qui ne peuvent pas être éliminés en utilisant un traitement anti-arythmique (2). Comme indiqué ci-dessus, dans les cas graves, si vous avez besoin de rétablir rapidement la fonction thyroïdienne et l'inefficacité d'un traitement médicamenteux, vous pouvez effectuer une thyroïdectomie.

Le développement de l'hypothyroïdie ne s'accompagne pas d'une dégradation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone et ne constitue pas une indication de son annulation, et le traitement substitutif par la lévothyroxine ne conduit pas à la reprise des troubles du rythme cardiaque [36]. Quelques petites études ont montré la possibilité d'un traitement efficace de la thyrotoxicose tout en continuant à recevoir de l'amiodarone. Par exemple, S.E. Serdyuk et al. [7] n'ont pas arrêté le traitement avec ce médicament chez 87% des patients atteints de thyrotoxicose causée par l'amiodarone. Chez ces patients, la récupération de l'euthyroïdisme s'est accompagnée d'une augmentation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone. F. Osman et al. [37] ont noté une efficacité comparable du traitement de la thyrotoxicose causée par l'amiodarone chez des patients ayant poursuivi et arrêté un traitement antiarythmique avec ce médicament. D'après S. Eskes et al. [38], l'euthyroïdie a été atteinte chez les 36 patients atteints de thyrotoxicose de type 2 ayant subi un traitement pathogénique à l'amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] dans une étude pilote ont montré qu'une administration continue d'amiodarone pourrait retarder la restauration de l'euthyroïdisme chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2, bien que ce fait doive être confirmé par des études complémentaires.

Une compensation de la thyréotoxicose ou une thérapie de remplacement de l'hypothyroïdie peut être réalisée dans le contexte d'une administration continue d'amiodarone, si celle-ci a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou si le médicament ne peut pas être annulé pour d'autres raisons.

Affections causées par l'administration d'amiodarone dans l'exercice de la profession de cardiologue et d'endocrinologue

En pratique clinique, les médecins de diverses spécialités doivent souvent faire face au problème de la prescription de médicaments qui ont non seulement une efficacité élevée, mais également une vaste gamme d’effets secondaires pouvant compliquer l’évolution de la maladie sous-jacente.

En pratique clinique, les médecins de diverses spécialités doivent souvent faire face au problème de la prescription de médicaments qui ont non seulement une efficacité élevée, mais également une vaste gamme d’effets secondaires pouvant compliquer l’évolution de la maladie sous-jacente. Parmi ces médicaments, l’amiodarone, qui occupe une place prépondérante dans le traitement des formes potentiellement malignes et malignes de l’arythmie ventriculaire, mais qui a de nombreux effets sur la glande thyroïde.

L'amiodarone, un antiarythmique de classe III, a été découvert par Tondeur et Binon en 1960 et est depuis largement utilisé en cardiologie. La fréquence de son utilisation atteint 24,1% du nombre total de prescriptions de médicaments antiarythmiques.

Fondamentalement, le médicament est utilisé pour traiter les formes malignes d'arythmie ventriculaire et supraventriculaire, la tachycardie paroxystique supraventriculaire, la fibrillation auriculaire, qui sont réfractaires au traitement par d'autres médicaments antiarythmiques et s'accompagnent d'un risque élevé de mort cardiaque subite.

Une méta-analyse de 13 études multicentriques sur la prévention primaire de la mort subite chez des patients ayant subi un infarctus du myocarde ou souffrant d'insuffisance circulatoire chronique a démontré la capacité de l'amiodarone à réduire non seulement le taux d'arythmie, mais également le taux de mortalité global.

L'amiodarone n'ayant pas d'effet inotrope négatif prononcé sur le myocarde, son utilisation dans les troubles du rythme cardiaque chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive a été démontrée. C'est également l'outil de choix pour traiter et prévenir les arythmies chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White.

En plus de l'effet antiarythmique chez un certain nombre de patients, le médicament affecte la fonction de la glande thyroïde, provoquant une thyréotoxicose ou une hypothyroïdie. Pendant un certain nombre d'années, ces modifications ont été l'une des raisons pour lesquelles nous avons annulé ou refusé l'utilisation d'amiodarone, alors que le médicament avait été prescrit pour des raisons de santé. Les recherches en cours dans ce sens ont permis de changer la vision du problème et de développer de nouvelles approches pour le diagnostic et le traitement de ces troubles.

Le mécanisme d'action de l'amiodarone

Le médicament est un dérivé iodé et liposoluble du benzofurane, dont la structure est similaire à la thyroxine. Le médicament consiste en 37,5% d'iode, environ 10% des molécules subissent une désiodation quotidiennement. La teneur élevée en iode de l'amiodarone est considérée comme l'une des causes du dysfonctionnement de la thyroïde. Chez les patients prenant de l'amiodarone, le taux d'iode inorganique dans l'urine et le plasma augmente 40 fois. Le médicament pénètre dans de nombreux organes et tissus: dans le foie, les poumons, la glande thyroïde, le myocarde, mais il s’accumule surtout dans le tissu adipeux. La demi-vie de l'amiodarone varie de 30 jours à 5 mois.

Le mécanisme d'action de l'amiodarone sur la glande thyroïde

Il a été établi que chez 1/3 des patients traités par l'amiodarone, une augmentation du taux de thyroxine totale et totale (T4), une triiodothyronine (TK) réversive (inactive), une diminution du taux de TK sont observées. Ceci est dû à la suppression de l'activité de la 5-déiodinase de type I, qui viole la conversion de T4 en T3 dans les tissus périphériques, en particulier dans le foie. La suppression de l'activité de la 5-déiodinase peut persister plusieurs mois après l'arrêt du médicament. En outre, le médicament réduit la pénétration des hormones thyroïdiennes dans les cellules des tissus périphériques. En fin de compte, les deux mécanismes contribuent au développement d’une forme bénigne d’hyperthyroxinémie euthyroïdienne, avec un niveau élevé de T4 totale et libre, de pTZ, de savoirs traditionnels normaux ou sub-normaux. Malgré le niveau élevé de CV T4 [14,7; 23,2], les patients ne montrent aucun signe de thyréotoxicose (Fig. 1).

L'hyperthyroxinémie euthyroïdienne ne nécessite pas de correction médicale et le diagnostic de thyréotoxicose ne doit pas être fondé sur la détection d'une thyroxine élevée seule chez des patients recevant de l'amiodarone. Selon nos données, le développement de l'hyperthyroxinémie euthyroïdienne n'entraîne pas la perte d'efficacité antiarythmique de l'amiodarone ni la récurrence d'anciens troubles du rythme cardiaque. Les patients doivent rester sous observation dynamique avec une surveillance périodique de l'état fonctionnel de la glande thyroïde.

Au cours du traitement par l'amiodarone, un certain nombre de patients peuvent subir une modification du taux de TSH sérique sans manifestation clinique de dysfonctionnement de la glande thyroïde. L'augmentation de la concentration de TSH chez les patients cliniquement euthyroïdiens dépend à la fois de la dose et de la durée du médicament. Ainsi, avec un apport quotidien de 200 à 400 mg d’amiodarone, le taux de TSH se situe généralement dans la plage normale. Une dose plus élevée du médicament peut entraîner une augmentation de la concentration de TSH au cours des premiers mois d'administration, puis un retour à la normale (Tableau 1).

L'amiodarone réduit la sensibilité des cellules, en particulier des cardiomyocytes, aux hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne une hypothyroïdie tissulaire "locale". Le développement de cette maladie est favorisé par l’interaction de l’amiodarone avec les récepteurs des hormones thyroïdiennes, une réduction du nombre de récepteurs de la catécholamine et une diminution de l’effet de la TK sur les cardiomyocytes.

Au niveau cellulaire, l'amiodarone agit comme un antagoniste des hormones thyroïdiennes. Le métabolite le plus actif de l'amiodarone, la diéthylamidiodarone (DEA), agit en tant qu'inhibiteur compétitif de l'addition de triiodothyronine sur le récepteur α-1-T3 et en tant qu'inhibiteur non compétitif du récepteur β-1-TZ. L'action de la DEA dépend de sa concentration dans divers tissus. À de faibles concentrations, la DEA peut agir en tant qu'agoniste de l'action des TK et uniquement à des concentrations élevées, en tant qu'antagoniste de la TZ. Il est connu que les récepteurs α-1-TZ se trouvent principalement dans les muscles cardiaques et squelettiques, alors que les récepteurs β-1-TZ sont prédominants dans le foie, les reins et le cerveau. Par conséquent, avec une concentration suffisante, l’amiodarone agit en tant qu’inhibiteur compétitif de la T3, entraînant le développement d’une hypothyroïdie "locale" dans le muscle cardiaque. De plus, des études récentes ont montré que l’amiodarone provoque une mutation du gène du récepteur nucléaire T3.

La réduction de la pénétration de T3 dans les cardiomyocytes a un effet antiarythmique en raison d'une modification de l'expression des gènes des canaux ioniques et d'autres protéines fonctionnelles. L'amiodarone affecte directement les canaux ioniques, quel que soit son effet sur les hormones thyroïdiennes. Il a été prouvé expérimentalement que l'amiodarone est capable d'inhiber Na-K-ATP-ase. Le médicament bloque plusieurs courants ioniques sur la membrane du cardiomyocyte: la libération des ions K pendant les phases de repolarisation, ainsi que l’entrée des ions Na et Ca.

Outre les effets ci-dessus, l'amiodarone et son métabolite, le DEA, ont un effet cytotoxique sur la glande thyroïde.

Des études expérimentales ont établi que l’amiodarone et son métabolite provoquent la lyse des cellules de la lignée thyrocyte humaine ainsi que des tissus non thyroïdiens. L'amiodarone a un effet toxique indépendant, amplifié par le contenu en iode de la molécule, tandis que son métabolite actif, le DEA, a une cytotoxicité plus importante et que sa concentration intrathyroïdienne est supérieure à celle du médicament lui-même.

La littérature discute largement de l'effet de l'amiodarone sur l'évolution des processus auto-immuns dans la glande thyroïde. On pense que l'excès d'iode libéré par l'amiodarone entraîne l'induction ou la manifestation de modifications auto-immunes de la glande thyroïde. Les marqueurs classiques du processus auto-immun sont les anticorps anti-thyroglobuline (TG) et peroxydase (TPO). Chez un certain nombre de patients, les anticorps anti-peroxydase sont enregistrés à la fois au début du traitement et dans les 6 mois. après l'arrêt du médicament. Selon certains chercheurs, ce phénomène s'expliquerait par l'effet toxique précoce de l'amiodarone sur la glande thyroïde, entraînant la libération d'auto-antigènes et le déclenchement subséquent de réactions immunitaires. En revanche, la plupart des personnes recevant de l'amiodarone ne montrent pas d'augmentation de l'incidence des anticorps anti-thyroïdiens.

Dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone

L'euthyroïdie persiste chez la majorité des patients prenant de l'amiodarone. Cependant, certains patients peuvent développer un dysfonctionnement de la glande thyroïde.

L’hypothyroïdie s’explique par un long bloc d’organisation de l’iode et par une altération de la synthèse des hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikov). L'inhibition des récepteurs thyroïdiens dans les tissus contribue également au développement de cet état.

Selon les concepts modernes, la base de la pathogenèse d'un autre dysfonctionnement de la thyroïde - la thyrotoxicose, qui se développe dans le contexte de la prise d'amiodarone - consiste en 2 mécanismes principaux conduisant à la formation de 2 variantes de la thyréotoxicose associée à l'amiodarone (AmAT):

  • Thyrotoxicose de type I associée à l'amiodarone, provoquée par une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes dans les zones d'autonomie existantes de la glande sous l'action de l'iode libérée par le médicament. AmAT type I se développe principalement chez les personnes présentant une pathologie sous-jacente de la glande thyroïde, notamment un goitre nodulaire, une autonomie ou un goitre toxique diffus;
  • Thyrotoxicose de type II associée à l'amiodarone, décrite chez des patients sans maladie antérieure ou concomitante de la glande thyroïde et associée au développement de processus destructifs causés par l'action de l'amiodarone elle-même, et pas seulement de l'iode (c'est-à-dire une forme de médicament contre la thyroïdite).

Caractéristiques cliniques et traitement de la dysfonction thyroïdienne avec l'amiodarone

Hypothyroïdie associée à l'amiodarone. La prévalence de l'hypothyroïdie avec l'apport en amiodarone varie de 6% dans les pays à faible apport en iode à 13% avec un apport élevé en iode.

L'hypothyroïdie survient le plus souvent chez les personnes âgées et les femmes les plus exposées au développement de l'hypothyroïdie (sex ratio 1,5: 1).

Selon notre étude, parmi les patients atteints d'hypothyroïdie associée à l'amiodarone, une pathologie organique de la glande thyroïde a été détectée dans 70,8% des cas (principalement une thyroïdite auto-immune) (Fig. 2).

Dans le tableau clinique, il existe des signes classiques d'hypothyroïdie: fatigue, peau sèche, frissons, constipation, somnolence, détérioration de l'attention, syndrome de l'oedème, bradyarythmie, etc. HDL et diminution de HDL), troubles de la mémoire, dépression.

Le diagnostic de cette affection est basé sur la détermination d'un niveau réduit de T4 libre et d'une TSH élevée (généralement> 10 mU / l) ou d'un niveau normal de T4 libre avec une augmentation du niveau de TSH avec une variante subclinique du cours. Le niveau de T3 n'est pas un indicateur fiable, car dans l'hypothyroïdie, il peut être dans les limites de la normale ou même légèrement augmenté du fait de la désiodation compensatoire de T4 en T3 biologiquement plus actif.

Traitement de l'hypothyroïdie associée à l'amiodarone. L'hypothyroïdie induite par l'amiodarone peut être traitée de deux manières: soit en annulant l'amiodarone, soit en sélectionnant un traitement hormonal substitutif de la thyroïde. Après l'abolition de l'amiodarone, l'euthyroïdie est généralement rétablie, mais cela peut prendre des mois en raison de la longue période de sevrage du médicament. Dans la pratique, il est souvent impossible d'abolir l'amiodarone, ce médicament étant utilisé pour des raisons de santé, notamment pour le traitement des tachyarythmies ventriculaires graves. Dans de tels cas, le traitement à l'amiodarone est poursuivi. Les patients se voient attribuer de la L-thyroxine. Le niveau de TSH diminue généralement jusqu'à la limite supérieure de la normale. Il est recommandé de commencer un traitement hormonal substitutif de la thyroïde à des doses minimales de 12,5 à 25 µg / jour, avec une augmentation progressive sous contrôle de la TSH, à un intervalle de 4 à 6 semaines. pour obtenir l'effet, tout en ne permettant pas la décompensation de la pathologie cardiaque ou le développement de l'arythmie. En cas d'hypothyroïdie infraclinique, la question du traitement de substitution est résolue individuellement. La fonction de la L-thyroxine peut être indiquée avec un trouble concomitant du profil lipidique, une dépression, une élévation du taux de TSH supérieure à 10 UI / L, et la dose efficace minimale est ajustée pour corriger les troubles identifiés. Le patient doit rester sous observation afin d'évaluer la dynamique de la maladie au cours du traitement pendant les 6 premières semaines, puis tous les 3 mois. En l'absence de modifications des paramètres de laboratoire du spectre lipidique et des symptômes cliniques, le médicament est annulé.

Thyrotoxicose associée à l'amiodarone. Selon les statistiques, AmAT se développe dans 2 à 12% des cas avec une utilisation constante du médicament. Certaines études ont montré que la prévalence varie en fonction de l'apport en iode dans les aliments. La population d'AmAt prédomine dans les zones à faible apport en iode (par exemple, l'Europe centrale) et est rare dans les zones où les aliments sont saturés en iode (par exemple, en Amérique du Nord et au Royaume-Uni).

Selon nos données, parmi les patients atteints de TMAv, vivant dans la région du poumon et présentant une déficience modérée en iode (Moscou et ses régions), les sujets présentant une altération de la glande thyroïde (61%) prévalaient, principalement avec un goitre nodulaire et une glande thyroïde auto-immune (Fig. 3).

La fréquence des thyrotoxicoses ne dépend pas de la dose quotidienne et cumulative d'amiodarone. Il convient de noter qu'entre le début du médicament et le développement de la thyrotoxicose peut prendre beaucoup de temps (jusqu'à 3 ans). De plus, des cas de cette maladie surviennent plusieurs mois après la description de l'abolition de l'amiodarone.

Les caractéristiques cliniques d'AmAT sont déterminées par le fait que cette affection se développe principalement chez les personnes âgées. Les symptômes habituels de la thyrotoxicose - goitre, perte de poids, transpiration et tremblements des doigts - peuvent être légers ou absents. Le tableau clinique est dominé par les troubles cardiovasculaires et mentaux. Les effets cardiaques d'un excès d'hormones thyroïdiennes, tels que l'aggravation du rythme de formes concomitantes d'arythmie et l'augmentation du nombre d'attaques de l'IHD, constituent un grave danger. L’hypersensibilité à la stimulation adrénergique dans la thyrotoxicose peut augmenter l’incidence des arythmies ventriculaires, en particulier chez les patients présentant une maladie cardiaque antérieure.

L'effet toxique des hormones thyroïdiennes sur le système nerveux central conduit au développement d'une encéphalopathie thyréotoxique, qui se manifeste par une excitabilité nerveuse, une labilité émotionnelle et des troubles du sommeil. Cependant, chez les patients âgés, les signes opposés dominent généralement: retard mental, apathie, manque d’appétit, faiblesse, faiblesse, dépression, ce qui peut compliquer le diagnostic de l’AMAT.

Diagnostic différentiel des types AmAT I et AmAT II

Il est important que le clinicien différencie deux formes d’AMAT afin de choisir la bonne tactique de gestion des patients.

Comme mentionné ci-dessus, AmAT type I se développe dans le contexte de maladies thyroïdiennes existantes ou antérieures. Outre les modifications du spectre hormonal et la détermination du titre accru d'anticorps antithyroïdiens (en cas de goitre toxique diffus), l'AmAT de type I se caractérise par une capture normale ou, bien moins fréquente, par une capture réduite du radiopharmaceutique, avec des signes échographiques de goitre nodulaire ou de goitre auto-immun avec un flux sanguin normal ou accru.

AmAT type II se développe sur le fond d'une glande intacte. La principale caractéristique clinique de ces formes est le développement soudain et la sévérité de la thyrotoxicose, notamment l'apparition de formes douloureuses cliniquement similaires à la thyroïdite subaiguë. Dans l'étude avec l'iode radioactif, il y a une diminution de l'accumulation du médicament dans la glande. Dans la biopsie de la glande thyroïde, obtenue par biopsie à l'aiguille fine ou après une intervention chirurgicale, il existe un grand nombre de colloïdes, d'infiltration par les macrophages, de destruction des thyrocytes. Souvent, il y a un manque ou une diminution du débit sanguin dans la glande thyroïde, comme déterminé par échographie Doppler.

Le rôle des concentrations élevées d’IL-6 en tant que marqueur de cette maladie est discuté, mais dans notre étude, nous n’avons trouvé aucune différence significative entre le niveau d’IL-6 et un indicateur indirect de l’activité de la protéine IL-6-C-réactive chez les patients atteints de AAT de types I et II et les patients auto-immuns. thyréotoxicose.

En plus de ces 2 formes dans la pratique du clinicien, il peut y avoir des variantes mixtes du déroulement de cette complication avec des caractéristiques des types AmAT I et II.

L'hypothyroïdie peut se développer plus tard chez les patients atteints de thyréotoxicose destructive en raison de l'action de l'amiodarone. Le résumé des différences entre les deux formulaires est présenté dans le tableau 2.

La principale et la plus ancienne manifestation de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone dans nos recherches a été la perte d'efficacité antiarythmique de l'amiodarone dans tous les cas. Chez les patients atteints de tachycardie ventriculaire paroxystique de fibrillation auriculaire, des troubles du rythme cardiaque récurrents ont été notés. Chez les patients présentant une extrasystole ventriculaire, selon les résultats de la surveillance quotidienne de l'ECG, une augmentation du nombre total d'extrasystoles ventriculaires appariées et de cycles de tachycardie ventriculaire a été observée de 61,7, 83,5 et 85%, respectivement, par rapport aux taux enregistrés avant le développement de la thyréotoxicose.

Traitement de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone. Contrairement à l'hypothyroïdie, qui est relativement facile à traiter avec un traitement hormonal substitutif de la thyroïde, la compensation de la thyrotoxicose comporte de nombreuses difficultés et nécessite une approche individuelle dans chaque cas.

Chez les patients présentant une thyréotoxicose légère, une glande thyroïde initialement inchangée et un petit goitre, la thyréotoxicose est éliminée après l'arrêt du médicament. Au contraire, chez les patients ayant des antécédents de maladies thyroïdiennes, la thyrotoxicose ne disparaît généralement pas sans traitement, même plusieurs mois après la fin du traitement à l'amiodarone.

L’annulation de l’amiodarone n’est possible que dans les cas où les troubles du rythme cardiaque ne mettent pas la vie en danger et peuvent être compensés par d’autres médicaments antiarythmiques.

Les thionamides, le propylthiouracile, les fortes doses de glucocorticoïdes, la plasmaphérèse et le traitement chirurgical sont utilisés pour traiter la thyréotoxicose. À l'étranger, en utilisant un inhibiteur compétitif de l'absorption d'iode par la glande thyroïde - le perchlorate de potassium.

Pour compenser la thyréotoxicose, de fortes doses d'antithyroïdiens sont nécessaires (par exemple, metizol 40–60 mg ou propitsil 300–600 mg) pour inhiber la synthèse des hormones. La normalisation du niveau de T4 libre peut prendre de 6 à 12 semaines. et plus Un traitement prolongé avec de fortes doses de thyréostatiques est généralement nécessaire chez les patients qui continuent de recevoir de l'amiodarone pour des raisons de santé. Certains chercheurs préfèrent poursuivre le traitement avec des doses d'entretien de thyréostatique afin de maintenir un blocage complet ou partiel de la synthèse des hormones thyroïdiennes pendant toute la durée du traitement par l'amiodarone. Si une hypothyroïdie se développe, la L-thyroxine est ajoutée au traitement.

L'un des principaux aspects de la pathogenèse d'AmAT II, ​​en particulier chez les individus qui n'ont pas subi de modifications antérieures de la glande thyroïde, est le développement d'une thyroïdite destructive et la libération d'hormones synthétisées dans le sang. Dans une telle situation, il est proposé d'utiliser des glucocorticoïdes. La prednisolone est prescrite à une dose de 30 à 40 mg / jour. La durée du traitement peut durer jusqu’à 3 mois. Il s’agit du retour des symptômes de thyrotoxicose dans le but de réduire la dose du médicament.

Dans le cas du développement de l'hypothyroïdie chez les patients subissant le type AmAT II, ​​la L-thyroxine est ajoutée au traitement. Selon les indications du traitement, du propranolol et d’autres agents symptomatiques sont ajoutés.

Dans les cas graves de thyrotoxicose associée à l'amiodarone (généralement avec une combinaison de 2 formes), une association de thionamide et de glucocorticoïde est utilisée. Chez certains patients, une association médicamenteuse peut être inefficace, ce qui nécessite une intervention chirurgicale. Le traitement chirurgical est généralement pratiqué s’il est impossible d’obtenir une compensation de la maladie après un long traitement médicamenteux (environ 6 mois) ou lorsqu’une combinaison de thyrotoxicose associée à l’amiodarone et de goitre nodulaire. Malgré le risque de crise thyréotoxique au cours de l'anesthésie et de la chirurgie, le monde a de l'expérience dans le traitement de ces patients, montrant que la résection subtotale de la glande thyroïde vous permet d'obtenir rapidement une rémission de la thyréotoxicose et de poursuivre le traitement antiarythmique. Dans un état extrêmement grave, la plasmaphérèse est utilisée.

L'iode radioactif n'est généralement pas efficace dans le traitement de patients avec AmAT, car une concentration élevée en iode empêche une absorption suffisante du radio-isotope par la glande thyroïde. De plus, cela peut entraîner une augmentation de la thyrotoxicose à la suite de la libération d'hormones. Toutefois, dans les régions où la carence en iode est au niveau limite, les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire, ayant une absorption normale ou accrue du radio-isotope, malgré le traitement par l'amiodarone, peuvent répondre au traitement à l'iode radioactif.

Comme indiqué ci-dessus, l'amiodarone est prescrit pour les arythmies graves menaçant le pronostic vital, souvent réfractaires à un autre traitement. L'annulation d'un médicament dans une telle situation peut être inacceptable pour des raisons de santé. Par conséquent, dans la pratique médicale, s’il est impossible d’arrêter de prendre des antiarythmiques, une compensation de la thyréotoxicose est effectuée dans le contexte du traitement en cours à l’amiodarone. De plus, comme le médicament et son métabolite, la DEA, provoquent le développement d'une «hypothyroïdie locale», il protège paradoxalement le coeur des effets d'hormones thyroïdiennes en excès. Par conséquent, le retrait du médicament peut renforcer l'effet toxique des hormones thyroïdiennes sur le coeur. La littérature décrit des cas de prise en charge réussie de patients atteints de thyrotoxicose sans interruption du traitement par l'amiodarone. Par conséquent, dans chaque cas, la décision de changer de médicament antiarythmique doit être prise individuellement, conjointement par un cardiologue et un endocrinologue. Un certain nombre d'auteurs suggèrent que même dans les cas où le retrait du médicament est prévu, les patients devraient prendre de l'amiodarone jusqu'à ce que la thyréotoxicose soit totalement compensée.

Surveillance de la fonction thyroïdienne

Tous les patients qui sont prévus pour la nomination de l'amiodarone, il est nécessaire de mener une étude de l'état fonctionnel de la glande thyroïde et de sa structure. Cela permet non seulement de détecter la présence d'une pathologie de la thyroïde, mais également de prédire le développement possible d'une thyréotoxicose ou d'une hypothyroïdie après le début du traitement.

Le plan d’examen de la glande thyroïde avant l’administration du médicament comprend: la détermination de la TSH; détermination de la T4 libre à un niveau modifié de TSH; Échographie de la glande thyroïde; détermination du niveau d'anticorps anti-TPO; scintigraphie thyroïdienne - en cas de suspicion d'autonomie (réduction du taux de TSH, présence d'un goitre nodulaire / multinodulaire); biopsie de ponction de la glande thyroïde (en présence de ganglions, tumeur présumée).

La présence d'anticorps anti-TPO augmente le risque de développer une hypothyroïdie associée à l'amiodarone chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune, en particulier au cours de la première année de traitement.

Détermination répétée du niveau svT4, TSH peut être répété après 3 mois. dès le début du traitement, puis tous les 6 mois. Avec des indicateurs normaux, la surveillance est effectuée au niveau de la TSH une à deux fois par an, en particulier chez les patients présentant une altération de la glande thyroïde.

En cas de pathologie de la glande thyroïde, avant le traitement ou son développement au cours de la prise du médicament, le traitement est effectué conformément aux recommandations ci-dessus.

Rappelons que l’apparition d’une réfractarité au traitement antiarythmique peut être un signe précoce de la manifestation d’une thyrotoxicose associée à l’amiodarone.

L'amiodarone est de loin le médicament le plus efficace et le plus largement utilisé pour le traitement et la prévention des arythmies ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital et de diverses autres formes d'arythmie cardiaque. Cependant, comme tout médicament pharmacologique, il peut provoquer des effets indésirables sur différents organes et tissus, ce qui complique son utilisation. L'un des effets les plus courants de ce type est une violation de l'état fonctionnel de la glande thyroïde, en raison des caractéristiques pharmacologiques du médicament, à savoir une teneur élevée en iode dans sa molécule.

Chez les patients âgés recevant de l'amiodarone, l'hypothyroïdie et la thyrotoxicose subcliniques sont les plus courantes. La présence d'une pathologie concomitante de la glande thyroïde est un facteur de risque absolu pour la violation de sa fonction. Le développement de la thyrotoxicose peut être accompagné d'une perte de l'activité antiarythmique de l'amiodarone et conduire à une récurrence des arythmies cardiaques. La détérioration de l'évolution de l'arythmie précédente, la perte partielle de l'activité antiarythmique du médicament devraient alerter le cardiologue et lui demander de rechercher la cause éventuelle d'un échec du traitement sur le plan endocrinien.

Le développement de l'hypothyroïdie infraclinique chez les patients recevant de l'amiodarone se déroule sans perte de l'activité antiarythmique du médicament, mais peut s'accompagner d'une dyslipidémie avec augmentation du cholestérol total et du cholestérol LDL. Dans de tels cas, la thérapie de remplacement par la L-thyroxine peut améliorer les performances du spectre lipidique.

Pour prévenir et prédire d'éventuelles complications de la glande thyroïde, les patients auxquels un traitement par l'amiodarone est prévu doivent être adressés à un endocrinologue afin de clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde et la présence d'une pathologie thyroïdienne concomitante. À l’avenir, au moment de prendre le médicament, il est nécessaire d’étudier la fonction de la glande thyroïde au moins 1 fois en 6 mois. et toujours avec la détérioration de l'évolution de l'arythmie selon l'algorithme proposé. La détection de la thyréotoxicose est une indication pour la nomination d'un traitement thyréostatique. En raison de l'inefficacité de la monothérapie thyréostatique, des glucoamiotikoïdes sont ajoutés au traitement. Il est recommandé de traiter la thyrotoxicose pendant au moins 2 ans. Dans les cas où le traitement médicamenteux n'est pas possible, il est nécessaire de considérer la question du traitement chirurgical.

En cas d’hypothyroïdie manifeste, la L-thyroxine est prescrite sous le contrôle du taux de TSH. Chez les patients âgés présentant une hypothyroïdie infraclinique, un traitement de substitution par la L-thyroxine est recommandé si le taux de TSH est supérieur à 10 UI / L. Si le taux de TSH ne dépasse pas 10 UI / l, l'indication relative pour la nomination de L-thyroxine à la dose efficace minimale et pour une bonne tolérance du médicament est la présence de goitre et de dyslipidémie. Dans les autres cas, une observation dynamique avec détermination de la TSH est effectuée 1 fois sur 6 mois. et échographie de la glande thyroïde 1 fois par an.

Dans les cas où l'amiodarone est prescrit pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires mortelles ou lorsque le retrait du médicament est impossible pour d'autres raisons, un traitement contre la thyréotoxicose et une thérapie de remplacement de l'hypothyroïdie est effectué dans le contexte de l'administration continue d'amiodarone. La question de l'annulation ou de la poursuite du traitement par l'amiodarone doit être tranchée individuellement pour chaque patient par un cardiologue et un endocrinologue. L'expérience clinique montre que dans la plupart des cas, le choix est fait en faveur de la poursuite du traitement.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, candidat des sciences médicales
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, professeur
S. A. Bokalov, candidat des sciences médicales
S. E. Serdyuk
Centre de recherche endocrinologique RAMS, Moscou
Institut de cardiologie clinique. A. L. Myasnikova, Moscou

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