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Cordarone et la glande thyroïde

Le cordarone est un médicament utilisé en cardiologie dans le traitement de certains types d’arythmie (arythmie cardiaque). Malheureusement, des problèmes de glande thyroïde peuvent apparaître peu de temps après la prescription de Cordardon. A cette occasion, de nombreux mythes sont nés, sur lesquels je veux vous raconter.

Mais d’abord, je voudrais parler brièvement des effets pharmacologiques de ce médicament. L'amiodarone, l'ingrédient actif de Cordarone, est un médicament iodé. Il contient 37,5% d’iode, c’est-à-dire qu’un comprimé contient 75 mg d’iode. Alors que le besoin quotidien en iode pour une personne en bonne santé est de 150 à 200 mg. Ainsi, dans un comprimé contient 500 doses quotidiennes d'iode. Mais heureusement, il n’est pas complètement absorbé, bien qu’un comprimé de cordarone libère environ 7,5 mg d’iode inorganique, ce qui correspond à 50 doses quotidiennes.

Et si le patient reçoit une dose importante du médicament (1200 mg par jour), il reçoit alors presque un taux annuel d’iode (300 doses quotidiennes). C'est la teneur élevée en iode qui détermine un grand nombre d'effets secondaires, y compris la pathologie de la glande thyroïde. Une caractéristique de ce médicament et de ses métabolites est sa longue demi-vie (31 à 160 jours). Pour que le corps soit saturé de drogue et pour révéler pleinement son effet antiarythmique, une dose totale de 10-15 grammes est nécessaire.

Cordarone et effets secondaires

Avec un traitement prolongé au Cordarone, divers effets indésirables peuvent être observés. Les effets indésirables les plus fréquents selon L. Harris Cordaron sont:

  • lésion cutanée (6,8%)
  • troubles gastro-intestinaux (5,2%)
  • bradycardie (1,1%)
  • hypothyroïdie (1,0%)
  • infiltrats pulmonaires (0,9%)
  • thyréotoxicose (0,7%)

Selon les résultats d'autres études, les maladies de la glande thyroïde représenteraient jusqu'à 18% des cas d'administration de cordarone. Une telle diffusion de données statistiques est due au fait que différents algorithmes de diagnostic et de suivi du fonctionnement de la glande thyroïde ont été utilisés.

Les mythes sur la cordarone

En raison du fait que Cordaron contient une grande quantité d’iode, des mythes ont commencé à naître, ce qui a convaincu les patients et les médecins de refuser d’utiliser Cordaron. Je vous présente les mythes suivants à propos de ce médicament:

  • En cas de prise d'amiodarone, un dysfonctionnement de la thyroïde apparaît souvent.
  • Toute anomalie thyroïdienne est une contre-indication à l'administration d'amiodarone.
  • Le développement de toute pathologie de la glande thyroïde en présence d'amiodarone nécessite l'abolition immédiate de cette dernière.

Bien que tous les points puissent être considérés comme des mythes, c’est-à-dire comme une opinion erronée, un examen minutieux de la glande thyroïde est nécessaire avant et après le rendez-vous.

Algorithme d'examen de la glande thyroïde avant la nomination de cordaron

Tout d'abord, une histoire complète est collectée: plaintes, indications de maladies thyroïdiennes identifiées précédemment. Ensuite, un examen est effectué pour exclure les signes évidents d'une pathologie de la glande, qui comprend à la fois un examen général et une exploration de la glande elle-même. Si l'élargissement de la glande thyroïde n'est pas détectable et qu'il n'y a pas de nœuds, un examen supplémentaire n'est pas nécessaire. Si les ganglions ou le goitre sont palpables, une échographie de la glande thyroïde est programmée. Lorsque des nœuds sont détectés à l'échographie, l'examen se poursuit, comme avec un goitre nodulaire. Après, il est obligatoire de nommer et de collecter du sang pour l'analyse de la TSH.

L'algorithme d'action ultérieure dépend des indicateurs de la TSH:

  1. Lorsque TSH 0,4 à 4,0 µMU / ml, un examen supplémentaire n’est pas nécessaire.
  2. Lorsque la TSH est supérieure à 4,0 µMU / ml, un examen supplémentaire est nécessaire (St.T4 et anticorps anti-TPO).
  3. Lorsque la TSH est inférieure à 0,4 µMe / ml, un examen supplémentaire est nécessaire (St.T3, St.T4, anticorps anti-TSH, échographie thyroïdienne, scintigraphie).

Algorithme d'examen de la glande thyroïde après la nomination de cordarone

Si vous ne rencontrez pas de problèmes de glande thyroïde pendant que vous prenez Cordaron, cela ne signifie pas que vous devez oublier les effets secondaires indésirables. Il est impératif de subir régulièrement un examen de la glande thyroïde. Tous les 6 mois, surveillance de TSH et de svT4.

  1. Si les indicateurs sont normaux, alors le prochain examen après 6 mois.
  2. Si la TSH est élevée et que svT4 est normal (hypothyroïdie infraclinique), alors l'examen suivant aura lieu 3 mois plus tard.
  3. Si la TSH est élevée et que le T4 est diminué (hypothyroïdie évidente), des préparations à la thyroxine sont prescrites.
  4. Si la TSH est réduite et que svT4 est normal ou élevé (thyrotoxicose), un examen supplémentaire (svT3, anticorps anti-TSH détectés, échographie de la thyroïde) et un traitement sont alors effectués.

Hypothyroïdie associée à la cordarone

L'hypothyroïdie associée à la cordarone n'entraîne pas la perte de l'effet antiarythmique de la cordarone. Plus souvent, il se développe chez les femmes et les personnes âgées, dans un rapport de 1: 1,5. Pourquoi une telle hypothyroïdie se développe-t-elle? En règle générale, une grande quantité d'iode, qui fait partie de la pilule médicamenteuse, provoque l'apparition ou la progression d'une thyroïdite auto-immune déjà existante. Mais il peut aussi y avoir une provocation au développement d'une hypothyroïdie transitoire (transitoire) causée par l'effet Wolf-Chaykov ou thyroïdite subaiguë.

Pour le traitement de cette maladie, il existe 2 options pour le développement d'événements:

  1. Annuler Cordaron. En quelques mois, le travail perdu de la glande thyroïde est restauré.
  2. Prescrire des préparations de thyroxine. La TSH cible est considérée comme étant comprise entre 2,0 et 4,0 µMU / ml. Dans l'hypothyroïdie infraclinique, la question de la nomination de thyroxine est résolue individuellement.

Thyrotoxicose associée à la cordarone (CIT)

La thyréotoxicose associée à la cordarone est plus fréquente chez l'homme (3: 1). Malheureusement, cette maladie entraîne une perte de l'effet anti-arythmique du médicament. Cela peut prendre beaucoup de temps (jusqu’à 3 ans) entre le début du traitement par Cordarone et ce type de thyrotoxicose. La fréquence du développement dépend de la dose du médicament. Plus le médicament est élevé, plus le risque de développer une thyréotoxicose associée au cordaron est élevé.

En outre, une thyrotoxicose associée à la cordarone peut se développer plusieurs mois après l'annulation de la cordarone. Une des caractéristiques de cette maladie est qu’elle se développe plus souvent chez les personnes âgées et que les symptômes typiques de la thyrotoxicose peuvent être inexprimés ou totalement absents.

Pourquoi la thyrotoxicose se développe-t-elle avec l'amiodarone? La pathogénie du développement peut être différente. Il existe 2 types de thyréotoxicose associée à la cordarone, qui diffèrent par les principes de traitement:

  1. Le KIT de type I est une thyrotoxicose immunogène (DTZ, maladie de Graves, maladie de Basedow). C'est l'iode qui provoque le développement de cette maladie et le traitement consiste à prescrire des médicaments thyréostatiques (mercazole, propitsil). En faveur de la thyrotoxicose immunogène, il existe une augmentation de l'absorption isotopique par scintigraphie, ainsi qu'une augmentation des anticorps anti-récepteurs de la TSH.
  2. KIT type II - la «fuite de thyrotoxicose» est plus courante que le KIT type I. Il se développe sous l'effet toxique de la cordarone, à la suite de la destruction des follicules thyroïdiens et de la libération d'hormones actives dans le sang. Dans ce cas, la prednisone est nécessaire, mais elle peut être administrée seule sans traitement, avec pour résultat un euthyroïdisme ou une hypothyroïdie.

Cordarone, en règle générale, est annulé, car il n'a pas d'activité antiarythmique, sauf dans les cas où Cordaron est prescrit pour des raisons de santé. Si le cordaron n'est pas annulé, il est recommandé d'effectuer une opération pour retirer la glande thyroïde. La radiothérapie à l'iode radioactif (RJT) est inefficace dans ce cas, car le corps contient une très grande quantité d'iode et la glande thyroïde ne capte tout simplement pas l'iode radioactif.

Conclusion

Ainsi, le Cordarone est un agent antiarythmique extrêmement efficace. Il est d'autant plus important de choisir les bonnes tactiques pour gérer le patient en présence de la pathologie initiale de la glande thyroïde ou lors du développement d'effets secondaires, ce qui évitera la "peur" de prescrire le médicament et de son annulation injustifiée.

Effet de l'amiodarone sur la glande thyroïde

Amiodarone et thyroïde

L'effet pathologique de l'amiodarone sur la glande thyroïde est divisé en deux groupes d'effets:

  1. effets dus à ses caractéristiques structurelles,
  2. effets résultant de la consommation excessive d’iode dans le corps (tableau 1).

L'action de l'amiodarone sur la glande thyroïde est médiée par les mécanismes suivants:

  • Inhibition de l'apport en T4 et T3 dans les tissus périphériques.
  • L'inhibition de l'activité de l'enzyme 5'-déiodinase de type 1, grâce à quoi la conversion périphérique de T4 en T3, ainsi que l'inverse de T3 (rT3) en T2 (3,3'-diiodothyronine) est réduite.
  • Inhibition de l'activité de l'enzyme 5'-déiodinase de type 2 dans l'hypophyse, ce qui entraîne une augmentation du niveau de l'hypophyse thyroïdienne (TSH).
  • Impossibilité d'éviter l'effet Wolff-Chaikoff.
  • Synthèse hormonale non régulée (phénomène Jod-Basedow).
  • L'amiodarone et ses métabolites peuvent avoir un effet cytotoxique direct sur les cellules folliculaires de la glande thyroïde, ce qui entraîne une thyroïdite destructive.
  • L'amiodarone peut provoquer un état de type hypothyroïdien au niveau du tissu en réduisant la réponse des β-adrénorécepteurs à la T3.
  • Chez certains patients, l'amiodarone peut provoquer une exacerbation d'un processus auto-immun spécifique de l'organe dans la glande thyroïde.


Effets de la prise du médicament chez les patients euthyroïdiens

Normalement, en réponse à l'ingestion d'une quantité excessive d'iode dans le corps, l'échange de cet oligo-élément dans la glande thyroïde subit des modifications compensatoires visant à maintenir l'état euthyroïdien. Les changements observés dans les concentrations des niveaux d'hormones peuvent être divisés en aiguë (moins de 3 mois) et chronique (plus de 3 mois) (tableau 2).

Lactosérum T4 et T3

Une augmentation de la concentration en iode dans le corps, associée à l'utilisation d'amiodarone, entraîne une inhibition protectrice de la synthèse de T4 et de T3 dans la glande thyroïde, ainsi qu'une diminution de la libération de ces hormones au cours des deux premières semaines du début du traitement (effet Wolff-Chaikoff).

L'amiodarone réduit également la conversion de la T4 en T3 dans les tissus périphériques en inhibant la 5'-déiodinase de type 1, en particulier dans le foie. Cet effet persiste pendant le traitement, ainsi que pendant plusieurs mois après l'arrêt du médicament. En conséquence, le niveau de T4 sérique augmente de 40% après 2 mois et reste ensuite élevé, tandis que les concentrations sériques de T3 diminuent à 25-30% et restent soit à ce niveau, soit au niveau de la norme minimale.

La concentration de T4 dans le sang dépend de la dose thérapeutique d'amiodarone. Ainsi, les taux de T4 sérique totale chez les patients recevant des doses modérées d'amiodarone (200 mg / jour) vont de 71 à 166 mmol / l.

Les concentrations sériques de T3 dans le traitement à l'amiodarone sont réduites à 1,3-3,0 nmol / l, mais peuvent dans certains cas tomber en dessous de 1,3 nmol / l.

T4 et T3 gratuits

Étant donné que l’amiodarone n’affecte pas la concentration de globuline liant la thyroïde dans le sérum, les variations des niveaux de T4 libre et de T3 libre reflètent les niveaux de T4 totale et de T3 totale.

Lactosérum réversible T3

Une diminution du métabolisme des hormones périphériques entraîne une augmentation de la concentration sérique de rT3.

La diminution de la concentration intrahypophysique de T3, qui résulte de l'inhibition de l'enzyme hypophysaire 5'-déiodinase de type 2, conduit à une augmentation compensatoire de la concentration de TSH dans le sérum. Ce principe de régulation est mis en œuvre selon le mécanisme de rétroaction: avec une diminution de la conversion intrahypophysaire de T4 en T3, une quantité plus faible de T3 se forme, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de TSH, destinée à rétablir les concentrations d'hormones normales. Les concentrations sériques de TSH reviennent à la normale (0,5 à 3,5 UI / l) après 2-3 mois, lorsque les concentrations en T4 augmentent suffisamment pour compenser le blocage partiel de la production de T3 (tableau 3).

Après trois mois d'absorption d'amiodarone, les niveaux hormonaux sont stables. Les valeurs T4 et RT3 générales et libres restent au niveau des valeurs supérieures de la norme ou légèrement élevées, et T3 - au niveau de la limite inférieure de la norme. En revanche, les concentrations sériques de TSH reviennent à la normale à la 12e semaine d’utilisation du médicament.

La plupart des patients prenant de l'amiodarone, bien que des concentrations élevées de T4 totale et libre, soutiennent l'état euthyroïdien, car les concentrations de T3, qui déterminent les effets finaux sur les organes, restent dans la limite inférieure de la normale (Tableau 2).


Dysfonctionnement thyroïdien induit par l'amiodarone

La plupart des patients prenant de l'amiodarone maintiennent un état euthyroïdien, mais certains peuvent développer un dysfonctionnement de la glande thyroïde, se manifestant par une thyréotoxicose ou une hypothyroïdie.

Selon un certain nombre d'études, la thyrotoxicose induite par l'amiodarone est plus répandue dans les zones géographiques où l'apport en iode est réduit, tandis que l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone survient dans les zones où la saturation en iode est suffisante. L’incidence des thyrotoxicoses induites par l’amiodarone, selon diverses sources, va de 1 à 23%, et l’hypothyroïdie associée à l’amiodarone - de 1 à 32%. Aux États-Unis, la prévalence de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone est en moyenne de 3%, l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone - 22%.

Les facteurs de risque de développement d’une thyropathie induite par l’amiodarone incluent le sexe féminin, des cardiopathies cyanotiques combinées, une chirurgie cardiaque telle que Fontaine et une dose du médicament supérieure à 200 mg / jour.

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Dysfonctionnements thyroïdiens induits par l'amiodarone (Goncharik T. A., Université de médecine d'État biélorusse A. Biélorusse. Panorama médical no 9, octobre 2009)

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Un homme de 65 ans a commencé à prendre de l'amiodarone il y a 6 mois pour une tachycardie ventriculaire après un infarctus du myocarde. Il faut aussi des bloqueurs p, des nitrates et de l’acide acétylsalicylique. Il a perdu 3,2 kg. Le médecin généraliste a noté une augmentation de la concentration en T4 à 35 pmol / l et une suppression de la production de TSH. Les antécédents du patient n'indiquent aucune maladie thyroïdienne, aucun anticorps antithyroïdien n'a été détecté dans le sang.

Comment ce patient devrait-il être examiné pour une éventuelle hyperthyroïdie?

Si vous avez établi la présence d'hyperthyroïdie, quel traitement est préférable de prescrire?

Le patient doit-il arrêter de prendre de l'amiodarone?

L'amiodarone a été mise au point en tant que vasodilatateur coronarien et a été largement prescrite comme médicament antiarythmique après les inhibiteurs p et la digoxine. Il appartient aux antiarythmiques de classe III, agissant principalement en allongeant la phase de repolarisation du potentiel d’action. Le médicament est utilisé pour traiter les arythmies supraventriculaires et ventriculaires, bien qu’aux États-Unis, il n’est homologué que pour le traitement des arythmies ventriculaires. C'est le médicament optimal pour le traitement de la tachycardie ventriculaire monomorphe et polymorphe et des affections associées à un risque élevé de mort subite. Contrairement à de nombreux autres médicaments antiarythmiques, il n’inhibe pas l’activité cardiaque.

L'amiodarone peut être administré par voie intraveineuse ou orale. Le médicament est très soluble dans les graisses, la plupart étant associé à des protéines, ce qui explique sa longue demi-vie et la possibilité d’une charge orale du médicament pendant plusieurs jours. L'amiodarone est métabolisée dans le foie en dézéthylamidarodon, qui a également une activité antiarythmique. L'amiodarone est contre-indiqué pendant l'allaitement. Il pénètre à travers le placenta, mais aucun cas d’action tératogène n’est signalé. Le médicament est contre-indiqué dans la bradycardie sinusale et le blocage cardiaque en l’absence de stimulateur cardiaque. Il inhibe certains membres de la superfamille du cytochrome P450, ce qui renforce l'action de médicaments tels que la warfarine, la digoxine, la simvastatine, la théophylline, le sildénafil, la cyclosporine et les antiarythmiques de classe I.

L'utilisation d'amiodarop limite ses effets secondaires: on constate souvent une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, ce qui conduit à l'hépatite et à la cirrhose. La fibrose pulmonaire est l’un des effets secondaires les plus graves. Le médicament peut provoquer une neuropathie périphérique, notamment une neuropathie du nerf optique. Les micro-dépôts dans la cornée d'un médicament insoluble sont généralement asymptomatiques, mais peuvent provoquer des effets de dispersion de la lumière. Lors de la prise du médicament chez les patients présentant une sensibilité accrue aux rayons ultraviolets, il convient donc de leur conseiller d'utiliser des produits avec un facteur de protection élevé. Une coloration gris-bleu de la peau peut apparaître. L'amiodarone peut causer des troubles du sommeil et des cauchemars. Recommandations pour la surveillance des patients prenant de l'amiodarone.

Les patients prenant de l'amiodarone doivent être avertis que le jus de pamplemousse peut renforcer l'effet du médicament. Les furanocoumarines de pamplemousse inhibent l'enzyme CYP3A4 dans le tractus gastro-intestinal et le foie. Cette enzyme joue un rôle important dans l'élimination de l'amiodarone, de certaines statines, de l'éthinylestradiol, de la cyclosporine, de certains inhibiteurs lents des canaux calciques, de la sertraline et des benzodiazépines.

L'amiodarone contient 37% d'iode, dont 10% sous forme libre. Pour un patient prenant une dose d'entretien de 200 mg / jour, cela correspond à 7,5 mg d'iode par jour. L'amiodarone augmente la teneur en iode dans le plasma sanguin et l'urine 40 fois. Les besoins quotidiens en iode recommandés sont de 150 µg pour les personnes de plus de 12 ans et de 250 µg pour les femmes enceintes et allaitantes. Les principales sources de nourriture en iode sont les produits laitiers, les fruits de mer et le sel iodé.

L'effet de l'amiodarone sur la fonction thyroïdienne est complexe et individuel. L'amiodarone réduit la conversion de T4 en T3 en inhibant l'enzyme 5 -DI, ​​de sorte que le niveau de T augmente d'environ 40% et que la T3 diminue de 20%. Il y a une augmentation concomitante du T3 inverse. Ces changements se produisent quelques jours après la prise du médicament. Une diminution du retour physiologique des hormones thyroïdiennes dans la glande thyroïde entraîne une légère augmentation de la TSH, qui redevient normale au bout de 3 mois. De tels changements conduisent au fait que 50% des patients prenant de l'amiodarone présentent des résultats anormaux aux tests de la fonction thyroïdienne. Si avant de prendre le médicament n'a pas procédé à un examen de la glande thyroïde, il est difficile d'évaluer son fonctionnement et de diagnostiquer la maladie. L'amiodarone peut avoir des effets sur les tissus sous forme d'une diminution de la liaison de la T3 aux récepteurs, ce qui provoque une hypothyroïdie locale.

Dans les régions saturées en iode, l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone se produit quatre fois plus souvent et peut affecter plus de 15% des patients. Il est généralement de courte durée et passe rapidement après l’arrêt du médicament. L'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est plus fréquente chez les femmes et chez les personnes présentant des anticorps anti-thyroïdiens ou une concentration élevée de TSH. Chez les personnes atteintes de troubles auto-immuns, la probabilité d'un goitre et le développement d'une hypothyroïdie permanente sont accrues. Chez les femmes présentant des anticorps anti-thyroïdiens, le risque relatif de développer une hypothyroïdie induite par l'amiodarone est 13 fois plus élevé. Dans la pathogenèse, l'effet inhibiteur de l'iode et les dommages directs sur la glande thyroïde avec la libération d'auto-antigènes jouent un rôle majeur. Les symptômes ressemblent à l'hypothyroïdie d'étiologie différente, bien qu'ils puissent être masqués par une maladie cardiaque existante ou exacerber les symptômes de cette dernière. Si nécessaire, la lévothyroxine sodique peut être administrée avec de l'amiodarone.

L'incidence des thyrotoxicoses induites par l'amiodarone varie de 2% dans les régions riches en iode à 12% dans les cas de carence en iode. Il existe deux types de thyréotoxicose: à la suite d'une maladie thyroïdienne antérieure et de son hyperfonctionnement ou d'une thyroïdite destructive. Pour le diagnostic différentiel de ces maladies, on utilise la scintigraphie de la thyroïde, ainsi que la dopplerométrie colorée, afin de démontrer un flux sanguin accru dans le goitre toxique diffus et l'adénome toxique. Les symptômes de thyrotoxicose peuvent être partiellement masqués par l'action de blocage de p-adrénocepteur de l'amiodarone. Il est peu probable que la prise d'amiodarone prédispose au cancer de la thyroïde, mais il existe un message concernant l'association d'un cancer et d'une thyréotoxicose induite par l'amiodonine. De nombreux chercheurs pensent qu'après l'arrêt du traitement par la thyrotoxicose, la reprise de la prise d'amiodarone est sans danger. Certains chercheurs suggèrent que dans le cas d'une thyrotoxicose de type 1, l'ablation de la glande thyroïde avec de l'iode radioactif est nécessaire avant de reprendre le médicament en présence d'un risque élevé de récurrence de la thyréotoxicose.

En cas de thyrotoxicose induite par l'amiodarone de type 2, l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes est généralement recommandée. La plupart des médecins ne recommandent pas d'arrêter de prendre de l'amiodarone si nécessaire.

En cas de thyrotoxicose de type 1 induite par l'amiodarone, les médicaments à choisir sont le tiamazole ** à fortes doses. Les patients sont relativement résistants au traitement et peuvent nécessiter des doses plus élevées que d'habitude. La plupart des médecins recommandent d'arrêter l'amiodarone. Le perchlorate de potassium est utilisé comme médicament de deuxième intention; il déplace l'excès d'iode de la glande thyroïde. Il est pris à 200-1000 mg / jour pendant 2 mois. Dans de rares cas, le médicament provoque une anémie aplastique. Un test sanguin est recommandé deux fois par semaine. L'iode radioactif est d'une utilité limitée car il est peu absorbé par la glande thyroïde.

Résultats de recherche récents

Une méta-analyse de l'utilisation de l'amiodarone après une chirurgie cardiaque a montré que son utilisation réduit la fréquence de la fibrillation auriculaire et des arythmies ventriculaires, réduit le risque d'accident vasculaire cérébral et réduit la période de séjour en hospitalisation. Il a également un effet extrêmement bénéfique sur les patients souffrant d'arythmie supraventriculaire réfractaire ou récurrente sévère.

Le champ d'application de l'amiodarone peut être réduit à mesure que de nouveaux médicaments antiarythmiques deviennent disponibles, par exemple, le bepridil est un bloqueur des canaux calciques lents avec un effet spécial sur la cellule et un effet bloquant sur les canaux sodiques. Ce médicament est très efficace pour traduire la fibrillation auriculaire en rythme sinusal. Autres drogues. Les médicaments antiarythmiques de classe III en cours de recherche, l'ibutilide et la dronédarone, sont des analogues de l'amiodarone sans iode, qui sont privés de leurs effets secondaires sur la glande thyroïde.

Le traitement non pharmacologique des arythmies est devenu plus compliqué ces dernières années. Ces méthodes comprennent l’utilisation de l’ablation par radiofréquence au cours de la fibrillation auriculaire. Si nécessaire, cette méthode peut être utilisée en association avec une pharmacothérapie. Pour les patients souffrant d'arythmie ventriculaire dangereuse, un stimulateur cardiaque est efficace et sans danger.

Chez les patients prenant de l'amiodarone, il est difficile d'interpréter les résultats d'un examen de la glande thyroïde. Il est important de les tenir avant le début du traitement et de les répéter régulièrement pendant le traitement. L'examen du patient susmentionné, en plus d'évaluer la fonction de la glande thyroïde, peut inclure la détermination d'anticorps anti-récepteur de la TSH, une échographie et une scintigraphie thyroïdienne et, si nécessaire, une cartographie Doppler couleur. En l'absence de symptômes chez un patient, il est difficile de détecter une thyrotoxicose. Chez ce patient, très probablement, une thyrotoxicose de type 2 induite par l'amiodarone. Arrêtez de prendre l'amiodarone ne devrait pas être. Dans un proche avenir, un traitement n'est peut-être pas nécessaire, mais la fonction de la glande thyroïde doit être surveillée de près. Si nécessaire, envisager la possibilité d'un traitement par de fortes doses de glucocorticoïdes.

Caractéristiques du développement et du traitement de la thyrotoxicose induite par le cordaron

Lorsque vous prenez ce médicament, un type particulier de thyrotoxicose survient - induit par le cordaron. Cette maladie pose un certain risque pour l'homme, il est donc nécessaire de prendre toutes les mesures nécessaires pour l'éliminer.

Pourquoi Cordaron agit-il si mal sur la glande thyroïde?

Le principal ingrédient actif du médicament, l’amiodarone, contient jusqu’à 37% d’iode. Dans un comprimé, il y a environ 75 mg d’oligo-élément. Le taux quotidien d'iode pour une personne en bonne santé varie de 150 à 200 microgrammes. Il s'ensuit qu'en prenant un comprimé de Cordarone, le patient fournit à son corps la quantité de cet oligo-élément, qui est 500 fois supérieure à la dose quotidienne recommandée. Mais il ne faut pas oublier que tout l'iode du médicament n'est pas absorbé par l'organisme. Simultanément, un comprimé libère environ 7,5 mg de substance inorganique. Cette quantité correspond à 50 doses quotidiennes d'iode.

En règle générale, environ 1200 mg d’amiodarone sont prescrits au patient moyen. Cela signifie que près d’un an de consommation d’iode atteint son corps en une journée. Cela explique la présence d’un grand nombre d’effets secondaires différents du médicament, notamment une perturbation de la glande thyroïde.

Les caractéristiques de Cordaron comprennent également une longue demi-vie de ses principaux ingrédients actifs. Cela varie de 31 à 160 jours. Considérant que pour obtenir un effet antiarythmique, une personne doit prendre au moins 10-15 g d'amiodarone, la quantité d'iode utilisée est énorme.

Le mécanisme de développement de la thyréotoxicose chez les patients recevant Cordaron

Outre le fait que l'amiodarone contient une grande quantité d'iode, sa molécule ressemble à de nombreux égards à la thyroxine. Il s'agit d'une hormone produite par la glande thyroïde, qui joue un rôle important dans le fonctionnement normal du corps humain. La prise de Cordaron au cours des deux premières semaines entraîne une diminution des concentrations de T3 et de T4. Ceci est observé dans le contexte d'une diminution de la fonction thyroïdienne en réponse à une charge élevée en iode. Mais en conséquence, un tel impact négatif est neutralisé. Après un certain temps, la glande thyroïde commence à fonctionner pleinement, évitant ainsi l’hypothyroïdie.

De plus, l'effet négatif de l'amiodarone s'explique par le processus de blocage, au cours duquel la T4 est convertie en T3 dans les tissus périphériques. En conséquence, une modification de la quantité normale des hormones thyroïdiennes de base est observée. Par exemple, le niveau de T4 libre et de T3 inverse est augmenté et T3 est réduit de 25%. Cet effet persiste généralement pendant le traitement par Cordaron et après son annulation pendant plusieurs mois. Dans le contexte de tels changements, la production de TSH augmente, ce qui se produit selon le mécanisme de rétroaction en réponse à une concentration réduite de T3.

Il est également intéressant de noter que l'amiodarone est capable de bloquer l'entrée d'hormones thyroïdiennes dans les tissus et les organes. En particulier, le foie souffre le plus. Un tel effet négatif est dû à l’influence de la dézéthylamidarone - une substance qui est un métabolite de l’amiodarone. Il peut également avoir un fort effet toxique sur les follicules de la glande thyroïde.

En règle générale, une modification du niveau de TSH, T3, T4 est constatée quelques jours après le début de la prise de Cordaron. Mais après 10 jours, une image complètement différente est observée. Le niveau de TSH, de T4 et de T3 inverse est environ deux fois plus élevé et la concentration de T3 diminue légèrement. Après 3 mois ou une période plus longue, la quantité d'hormones diminue légèrement. Le niveau de TSH revient à la normale, T4 - seulement 40% supérieur au nombre autorisé. La concentration en T3 reste insuffisante ou se situe à la limite inférieure de la norme.

Quels autres effets secondaires peuvent apparaître lors de la prise de Cordarone?

Le développement d'une thyrotoxicose induite par l'amiodarone n'est pas le seul effet secondaire de la prise de Cordarone. Dans le contexte du traitement avec un tel médicament, il existe également un risque de développement:

  • lésions cutanées et divers problèmes dermatologiques;
  • pathologies gastro-intestinales;
  • l'apparition d'infiltrats pulmonaires;
  • hypothyroïdie et autres problèmes de thyroïde.

Causes de la thyréotoxicose

Les causes de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone ne sont pas entièrement comprises. Cette maladie peut être détectée chez les patients avec et sans anomalies de la glande thyroïde. Selon les études, un goitre diffus ou nodulaire (dans 67% des cas) avait été précédemment diagnostiqué chez les patients traités par Cordarone et provoquant une thyréotoxicose. Dans le même temps, l’auto-immunité humorale ne joue aucun rôle dans l’évolution de ce problème.

Compte tenu de la présence ou de l'absence d'anomalies thyroïdiennes diagnostiquées avant la prise du médicament, on distingue les types suivants de thyréotoxicose induite par l'amiodarone:

  • Type 1 Développe chez les patients présentant les pathologies initiales de la glande thyroïde. Dans ce cas, se développent les manifestations caractéristiques des personnes qui prennent une longue période de préparations à base d’iode.
  • Type 2 Apparaît chez les patients présentant des anomalies thyroïdiennes absentes. Dans ce cas, des processus destructeurs commencent à se développer activement dans ce corps. Cela est dû aux effets négatifs de l'amiodarone et de ses composants. L’hypothyroïdie peut souvent se développer chez de tels patients (notamment à la suite d’un traitement prolongé au Cordarone).
  • Mixte Combine les signes des thyrotoxicoses 1 et 2.

Epidémiologie de la thyréotoxicose

La probabilité de développer ce type de thyréotoxicose ne dépend pas de la quantité d'amiodarone consommée, mais de la saturation en iode de l'organisme avant le début du traitement. Ce facteur est souvent déterminé par la région de résidence du patient. S'il est dans une région où il n'y a pas de problème de carence en iode, il aura très probablement une hypothyroïdie provoquée par le cordaron. Sinon, plus le risque de développer une thyrotoxicose est élevé. En outre, ce problème est plus pertinent pour les hommes. Ces patients sont généralement trois fois plus nombreux que les femmes.

De plus, une thyréotoxicose chez les patients traités par Cordarone peut survenir à la fois dans les premiers mois suivant le début du traitement et plusieurs années plus tard. En raison du fait que les composants actifs du médicament et ses métabolites sont lentement éliminés de l'organisme et peuvent s'accumuler dans les tissus, la maladie survient parfois même après son retrait (sur plusieurs mois).

Symptômes de thyrotoxicose

Lors de la prise de Cordarone et l'apparition d'une thyrotoxicose, les symptômes caractéristiques de cette maladie n'apparaissent pas toujours. Ces patients observent très rarement une augmentation de la taille de la glande thyroïde, une augmentation de la transpiration et une perte de poids importante. Dans ce cas, les symptômes indiquant un dysfonctionnement du système cardiovasculaire et divers troubles mentaux sont plus développés. Ceux-ci comprennent:

  • les palpitations cardiaques deviennent plus fréquentes;
  • l'essoufflement apparaît, ce qui est particulièrement visible après l'exercice;
  • fatigue accrue;
  • troubles du sommeil;
  • augmentation de l'irritabilité nerveuse;
  • instabilité émotionnelle.

Un examen minutieux de ces patients permet de diagnostiquer la tachycardie. Le médecin note également le souffle systolique, dans de nombreux cas, la différence de pression artérielle augmente considérablement, et bien plus encore.

Si la thyrotoxicose se développe chez les personnes âgées, des symptômes très différents sont très souvent observés. Ces patients sont généralement plus inhibés, ils ont l'apathie face à tout ce qui se passe, la dépression.

Diagnostic de la thyréotoxicose

Le diagnostic de thyrotoxicose, provoqué par la prise de Cordaron, peut être basé sur:

  • dossiers des patients. La présence d'antécédents de pathologie thyroïdienne, l'apparition de thyrotoxicose plus tôt, etc.
  • Échographie Doppler. À la suite de cette procédure de diagnostic, de nombreux troubles indiquent la pathologie de la glande thyroïde;
  • scintigraphie. Cela implique l'introduction d'isotopes radioactifs dans l'organisme, après quoi une image est obtenue à partir du rayonnement produit. Sur la base de cette étude, il est possible de comprendre quel type de thyrotoxicose chez une personne donnée;
  • détermination des niveaux d'hormones. La thyrotoxicose est caractérisée par une diminution du taux de TSH et une modification de T3, T4.

Traitement de la thyrotoxicose de type 1

Pour éliminer la thyrotoxicose, provoquée par la prise de Cordarone, une méthode de traitement individuelle est sélectionnée pour chaque patient individuellement. Tout d'abord, le type de pathologie et le degré de modification négative du corps humain sont pris en compte.

Dans de nombreux cas, de fortes doses de médicaments à action antithyroïdienne sont prescrites pour supprimer la production d’hormones thyroïdiennes. Ceux-ci incluent Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil et d'autres. Ces médicaments sont acceptés jusqu'au moment où le fait de normaliser le taux de T4 n'est pas confirmé par le laboratoire. Avec une diminution de la concentration de cette hormone, réduisez également le nombre de médicaments antithyroïdiens utilisés. Le plus souvent, le traitement prend de 6 à 12 semaines.

En règle générale, l’utilisation à long terme de thyrostatiques est indiquée chez les patients qui continuent le traitement par Cordarone s’ils présentent des indications graves. Dans certains cas, les médecins recommandent de prendre en permanence des doses d'entretien de ces médicaments. Cela compensera en partie la production excessive d'hormones thyroïdiennes lors de la prise de Cordarone.

Traitement de la thyréotoxicose 2 et de type mixte

Avec le développement de la thyrotoxicose de type 2 chez les patients recevant du Cordarone, des hormones précédemment synthétisées entrent dans le système circulatoire humain. Dans ce cas, les glucocorticoïdes sont utilisés pour le traitement. En règle générale, le traitement dure jusqu'à 3 mois, car il existe un risque de reprise de la thyrotoxicose à une dose plus faible du médicament. Si les patients développent également une hypothyroïdie, la L-thyroxine est ajoutée à leur traitement.

Si l'évolution de la maladie est grave, comme c'est le cas le plus souvent avec une thyrotoxicose de type mixte, le traitement est administré à l'aide de glucocorticoïdes, ainsi que d'antithyroïdiens. Si le traitement médical ne donne pas de résultats positifs, une intervention chirurgicale est utilisée pour retirer la majeure partie de la glande thyroïde. La résection partielle est également indiquée si la thyrotoxicose est associée au goitre nodulaire. Cette opération vous permet de vous débarrasser complètement de la thyrotoxicose et de poursuivre le traitement par Cordarone.

En outre, dans certains cas, recourir à la thérapie à l'iode radioactif. Cette méthode de traitement est utilisée lorsque les autres médicaments n'ont pas donné de résultat positif. Il est efficace chez les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire. Des résultats positifs sont observés si de l'iode radioactif est utilisé chez des patients vivant dans des régions où cet élément fait défaut.

Prévisions

Cordarone est prescrit en présence d'arythmie sévère, ce qui constitue un danger pour la vie humaine. Par conséquent, son annulation pour prévenir les violations de la glande thyroïde est inacceptable. Très souvent, avec Cordaron, ils prennent des médicaments qui aident à prévenir la thyréotoxicose ou à en faciliter l’évolution.

En outre, l'amiodarone et ses métabolites provoquent une hypothyroïdie locale. Ce phénomène empêche les effets toxiques sur le muscle cardiaque des hormones thyroïdiennes. Après l'annulation de Cordaron, cette protection disparaît. Par conséquent, la question du remplacement de ce médicament antiarythmique doit être traitée de manière globale, en tenant compte de tous les facteurs.

Prévention de la thyréotoxicose

Tous les patients pour lesquels un traitement par Cordarone est indiqué doivent subir un examen approfondi du corps, en particulier de la glande thyroïde, avant de commencer le traitement. Cela déterminera la probabilité de complications associées à la prise de ce médicament. Le diagnostic préventif comprend:

  • Produit par palpation de la glande thyroïde. Déterminé s'il est augmenté.
  • Une échographie est prescrite pour un examen plus approfondi de la glande thyroïde. Sa structure, sa taille, la présence de nœuds ou d’autres formations sont déterminées.
  • Un test sanguin est nécessaire pour déterminer le niveau de TSH. Si la concentration de cette hormone est normale (de 0,4 à 4 µUI / ml), aucune étude supplémentaire n'est nécessaire. Sinon, des tests sont attribués pour déterminer le niveau de savoirs traditionnels, T4 et autres.

Après le début du traitement par Cordaron, une seconde analyse sanguine des principales hormones thyroïdiennes est effectuée après 3 mois. Par la suite, les indicateurs sont contrôlés tous les six mois. Cela aidera à identifier rapidement les problèmes liés au fonctionnement de la thyroïde et à prescrire le traitement nécessaire.

Dysfonctionnement thyroïdien causé par l'amiodarone

Publié le:
Pharmacologie et thérapie cliniques, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Département de Thérapie et Maladies Professionnelles du Premier MGMU eux. IM Sechenov, Département de médecine interne, Faculté de médecine fondamentale, Université d’État de Moscou MV Lomonosov, 2 Centre de recherche endocrinologique de l'Académie des sciences médicales de Russie Nous discutons des tactiques de diagnostic et de traitement du dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone.
Mots-clés Amiodarone, hypothyroïdie, thyrotoxicose.

Depuis plus de 40 ans, l'amiodarone reste l'un des médicaments antiarythmiques les plus efficaces et elle est largement utilisée pour traiter les arythmies supraventriculaires (principalement la fibrillation auriculaire) et ventriculaires. L'amiodarone bloque les canaux potassiques (effet de classe III), provoque un allongement uniforme de la repolarisation du myocarde et augmente la durée de la période réfractaire de la plupart des tissus cardiaques. De plus, il bloque les canaux sodiques (effet de classe I) et réduit la conduction cardiaque, a un effet de blocage des b-adrénocepteurs non compétitif (effet de classe II) et supprime les canaux calciques lents (effet de classe IV). La particularité de l'amiodarone est sa faible arythmie, ce qui la distingue de la plupart des autres médicaments antiarythmiques. Dans le même temps, l'amiodarone a divers effets extracardiaques, principalement des modifications de la fonction thyroïdienne, observés chez 15 à 20% des patients [1]. Quand ils apparaissent, le médecin est toujours confronté à un dilemme difficile: faut-il annuler l’amiodarone ou pouvez-vous poursuivre le traitement sur la base d’un traitement antithyroïdien ou hormonal substitutif? Un grand nombre de publications nationales et étrangères consacrées au dysfonctionnement de la thyroïde induit par l'amiodarone témoigne de l'intérêt soutenu que suscite ce problème [2-4].

Quels sont les mécanismes de modification de la fonction thyroïdienne par l'amiodarone?

La molécule d'amiodarone a une structure similaire à celle de la thyroxine (T4) et contient 37% d'iode (c'est-à-dire, environ 75 mg d'iode sont contenus dans un comprimé à 200 mg). Lorsque l'amiodarone est métabolisée dans le foie, environ 10% de l'iode est libéré. Ainsi, en fonction de la dose du médicament (200-600 mg / jour), la quantité d’iode libre introduite dans le corps atteint 7,2-20 mg / jour et dépasse de manière significative les doses journalières recommandées par l’OMS (0,15-0,3%). mg / jour). Une charge élevée en iode provoque une suppression protectrice de la formation et de la libération de T4 et de T3 (effet Wolff-Chaikoff) au cours des deux premières semaines suivant le début du traitement par l'amiodarone. Cependant, à la fin, la glande thyroïde "échappe" à l'action de ce mécanisme, ce qui permet d'éviter le développement de l'hypothyroïdie. La concentration de T4 est normalisée voire augmentée. L'amiodarone inhibe également le type 5'-monodéiodinase I et la conversion de la T4 en triiodothyronine (T3) dans les tissus périphériques, principalement la thyroïde et le foie, et réduit également la clairance de la T4 et de la T3 inverse. En conséquence, les taux sériques de T4 libre et de T3 inverse augmentent et la concentration de T3 diminue de 20 à 25%. L'effet inhibiteur persiste pendant le traitement par l'amiodarone et plusieurs mois après son arrêt. De plus, l'amiodarone inhibe la 5'-déiodinase de type II hypophysaire, ce qui entraîne une diminution de la teneur en T3 de la glande pituitaire et une augmentation de la concentration sérique de l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) par le mécanisme de rétroaction [5]. L'amiodarone bloque l'entrée des hormones thyroïdiennes du plasma dans les tissus, en particulier le foie. Cela réduit la concentration intracellulaire de T4 et, par conséquent, la formation de T3. La dézéthylamidogarone - le métabolite actif de l'amiodarone - bloque l'interaction de la T3 avec les récepteurs cellulaires. En outre, l'amiodarone et la dézéthylamidarone peuvent avoir un effet toxique direct sur les cellules folliculaires de la glande thyroïde.

Des modifications des taux d'hormones thyroïdiennes et de la TSH sont observées dès les premiers jours après l'administration d'amiodarone [6]. Le médicament n'affecte pas le contenu de la globuline liant la thyroxine; par conséquent, les concentrations d'hormones thyroïdiennes totales et libres changent de manière unidirectionnelle. Dans les 10 jours suivant le début du traitement, il se produit une augmentation significative du taux de TSH et de la T3 inverse (environ 2 fois) et un peu plus tard - T4, tandis que la concentration en T3 totale diminue. À une date ultérieure (> 3 mois), la concentration de T4 est environ 40% plus élevée que la concentration initiale et le niveau de TSH est normalisé. Avec un traitement à long terme, les concentrations de T3 totale et libre sont réduites ou se situent à la limite inférieure de la norme (tableau 1) [5]. Ces troubles ne nécessitent pas de correction et le diagnostic de thyrotoxicose induite par l'amiodarone ne doit pas être fondé uniquement sur la détection de taux élevés de thyroxine [2].

Les mécanismes de dysfonctionnement de la glande thyroïde causés par l'amiodarone comprennent les effets de l'iode, qui fait partie du médicament, ainsi que d'autres effets de l'amiodarone et de son métabolite (blocage de la transformation T4 en T3 et clairance de la T4, suppression des hormones thyroïdiennes dans les tissus, effet direct sur les cellules folliculaires thyroïdiennes glandes).

Tableau 1. Modifications des taux d'hormones thyroïdiennes au cours du traitement par l'amiodarone

À quelle fréquence contrôler la fonction thyroïdienne pendant le traitement par l'amiodarone?

Tous les patients avant le début du traitement par l'amiodarone doivent déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne, des anticorps anti-peroxydase de la thyroïde, ainsi qu'un examen échographique de la glande thyroïde [1,2]. Les niveaux sériques de TSH, T4 libre et T3, il est conseillé de mesurer à nouveau après 3 mois. Chez les patients atteints d'euthyroïdie, les taux d'hormones au cours de cette période servent de valeurs de référence pour les comparaisons futures. Ensuite, tous les 6 mois, la concentration sérique de TSH doit être surveillée, tandis que les autres niveaux d'hormones ne sont mesurés que dans les cas où le taux de TSH est anormal ou s'il existe des signes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien. La détermination des titres d’anticorps dirigés contre la glande thyroïde dans la dynamique n’est pas nécessaire, car l’amiodarone ne provoque pas de troubles auto-immuns ou en est la cause extrêmement rarement. Les modifications initiales des taux d'hormones thyroïdiennes et de TSH, ainsi que la présence d'autoanticorps, augmentent le risque de dysfonctionnement de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone [7,8]. Cependant, une proportion significative de patients atteints d'un dysfonctionnement de la thyroïde causé par l'amiodarone ne présente aucun signe fonctionnel ou structurel de sa défaite avant le traitement par ce médicament. La durée du traitement par l'amiodarone et la dose cumulative du médicament ne sont apparemment pas des facteurs prédictifs du développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde [9].

Il est à noter que, dans la pratique clinique normale, les médecins ne suivent souvent pas les recommandations pour surveiller le fonctionnement de la glande thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone. Par exemple, selon une étude réalisée en Nouvelle-Zélande, les indicateurs de la fonction thyroïdienne ont été mesurés chez 61% des patients qui avaient commencé un traitement à l'amiodarone à l'hôpital et après 6 et 12 mois, chez 32% et 35% seulement des patients ayant poursuivi le traitement [10]. Des données similaires sont citées par des auteurs américains [11]. Dans cette étude, la fréquence initiale de détermination des indicateurs de la fonction thyroïdienne avant le début du traitement par l'amiodarone dans la clinique universitaire dépassait 80%. Toutefois, dans la dynamique, le suivi des indicateurs pertinents avec les intervalles recommandés n'a été effectué que chez 20% des patients.

Avant le traitement par l'amiodarone, il convient de déterminer les indicateurs de la fonction thyroïdienne et les anticorps anti-thyroperoxydase et d'effectuer un examen échographique de la glande thyroïde. Pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller le niveau de TSH tous les 6 mois. L’augmentation des taux de thyroxine avec le traitement à l’amiodarone n’est pas en elle-même un critère de diagnostic de la thyréotoxicose.

Épidémiologie des dysfonctionnements thyroïdiens au cours du traitement par l'amiodarone

L’hypothyroïdie et la thyrotoxicose peuvent compliquer le traitement à l’amiodarone. Les données sur la fréquence des dysfonctionnements thyroïdiens causés par l'amiodarone varient assez largement (en moyenne, 14-18%) [2]. Apparemment, cela est dû au fait que cela dépend de la région géographique, de la prévalence de la carence en iode dans la population, ainsi que des caractéristiques de l'échantillon de patients (âge et sexe des patients, présence d'une maladie thyroïdienne) et d'autres facteurs. Par exemple, la fréquence de l'hypothyroïdie causée par l'amiodarone allait de 6% dans les pays caractérisés par un faible apport en iode à 16% avec un apport suffisant en iode [5]. Le risque de son développement était plus élevé chez les personnes âgées et les femmes, ce qui reflétait probablement l'incidence plus élevée de maladie thyroïdienne dans ces échantillons de patients. Par exemple, chez les femmes présentant des autoanticorps thyroïdiens, le risque de développer une hypothyroïdie avec l'amiodarone était 13 fois plus élevé que chez les hommes sans anticorps antithyroïdiens [12]. L'hypothyroïdie se développe généralement au début du traitement par l'amiodarone et survient rarement plus de 18 mois après le début du traitement.

La fréquence des thyrotoxicoses induites par l'amiodarone est comprise entre 2 et 12% [5]. La thyrotoxicose peut survenir à tout moment après le début du traitement, ainsi qu’après l’arrêt du traitement antiarythmique. Contrairement à l'hypothyroïdie, elle est plus fréquente en cas de déficit en iode dans la population (par exemple en Europe centrale) et moins souvent en cas de consommation suffisante d'iode (par exemple aux États-Unis et au Royaume-Uni). Selon des enquêtes menées auprès d'endocrinologues américains et européens, l'hypothyroïdie prévaut dans la structure du dysfonctionnement de la thyroïde en Amérique du Nord (66% des cas) et en Europe - la thyréotoxicose (75%) [13]. Cependant, dans une étude suffisamment vaste menée aux Pays-Bas, l'incidence de thyrotoxicose et d'hypothyroïdie en moyenne 3,3 ans après le début du traitement par l'amiodarone chez 303 patients ne différait pas beaucoup et s'élevait à 8% et 6%, respectivement [14].

Dans l'étude russe, 133 patients âgés de 60 ans en moyenne, traités par l'amiodarone pendant 1 à plus de 13 ans, présentaient un taux d'hypothyroïdie infraclinique de 18% (apparemment seulement 1,5%) et une thyréotoxicose de 15,8% [15].. Chez les patients présentant une pathologie concomitante initiale de la glande thyroïde, la fréquence des altérations de sa fonction dans le contexte de la prise d'amiodarone était environ 2 fois plus élevée que chez les patients sans maladie de la thyroïde. Parallèlement, dans une autre étude portant sur 66 patients recevant de l'amiodarone pendant plus d'un an, la fréquence de l'hypothyroïdie était comparable à celle de l'étude précédente (19,2%), mais la thyréotoxicose était beaucoup moins fréquente (5,8%) [7]. Les prédicteurs de la thyrotoxicose étaient l'âge plus jeune et le sexe masculin.

Malgré la variabilité des données épidémiologiques, il est évident qu'avec un traitement à l'amiodarone, l'hypothyroïdie (au cours des 3 à 12 premiers mois) et la thyréotoxicose (à tout moment, ainsi qu'après l'arrêt du médicament) sont relativement courantes. Le risque de dysfonctionnement augmente considérablement lorsqu'il est endommagé au départ. Par conséquent, dans de tels cas, les symptômes d'un dysfonctionnement de la thyroïde doivent être particulièrement contrôlés.

Hypothyroïdie d'amiodarone

Comme indiqué ci-dessus, l'ingestion d'iode contenu dans l'amiodarone provoque la suppression de la formation d'hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikoff). Si la glande thyroïde «n'échappe pas» à l'action de ce mécanisme, l'hypothyroïdie se développe. Un excès d'iode peut provoquer la survenue d'une maladie de la thyroïde, telle qu'une thyroïdite auto-immune, car chez une proportion significative de patients atteints d'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, des anticorps antithyroïdiens sont détectés [12]. Dans de tels cas, l'hypofonction de la glande thyroïde est généralement préservée après l'abolition de l'amiodarone.

Les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie dans le traitement par l'amiodarone sont typiques de cette affection et comprennent la fatigue, la léthargie, l'intolérance au froid et la peau sèche, mais le goitre est rare. La fréquence du goitre chez les patients atteints d'hypothyroïdie est d'environ 20% en l'absence de déficit en iode dans la région, mais dans la plupart des cas, elle est déterminée avant le traitement par l'amiodarone [16].

Chez la plupart des patients recevant de l'amiodarone, les symptômes de l'hypothyroïdie sont absents. Le diagnostic repose sur une augmentation des taux sériques de TSH. Avec l'hypothyroïdie apparente, les niveaux de T4 totale et libre sont réduits. Le taux de T3 ne doit pas être utilisé à des fins de diagnostic, car il peut être réduit chez les patients présentant un euthyroïdisme en raison de la suppression de la conversion de T4 en T3 par l'action de l'amiodarone.

Thyrotoxicose causée par l'amiodarone

Il existe deux variantes de thyrotoxicose causées par l'amiodarone, qui diffèrent par leurs mécanismes de développement et leurs approches de traitement [1, 2, 8, 17]. La thyrotoxicose de type 1 se développe chez les patients présentant une maladie thyroïdienne, notamment un goitre nodulaire ou une variante subclinique du goitre toxique diffus. La raison en est considérée comme la consommation d'iode, qui fait partie de l'amiodarone et stimule la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le mécanisme de développement de cette variante de la thyrotoxicose est identique à celui de l'hyperthyroïdie dans le traitement substitutif par l'iode chez les patients atteints de goitre endémique. À cet égard, la thyrotoxicose de type 1 est plus fréquente dans les régions géographiques présentant une carence en iode dans le sol et dans l’eau. La thyrotoxicose de type 2 se développe chez des patients ne souffrant pas de maladie de la thyroïde et est associée à un effet toxique direct de l'amiodarone, qui provoque une thyroïdite destructrice subaiguë et la libération d'hormones thyroïdiennes synthétisées dans le sang. Il existe également une thyrotoxicose mixte, qui combine les caractéristiques des deux variantes. Certains auteurs ont récemment constaté une augmentation de la fréquence de la thyrotoxicose de type 2, qui est probablement aujourd'hui la variante prédominante de l'hyperfonctionnement thyroïdien associé à l'utilisation d'amiodarone [18]. Ces changements peuvent être dus à une sélection plus approfondie des candidats au traitement médicamenteux [18].

Les symptômes classiques de thyrotoxicose (goitre, transpiration, tremblements des mains, perte de poids) et d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde provoqués par l'amiodarone peuvent être exprimés légèrement ou pas du tout [2], alors que les troubles cardiovasculaires sont mis en évidence dans le tableau clinique, y compris les palpitations, les interruptions, l'essoufflement à l'effort. Les manifestations possibles de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone comprennent des troubles récurrents du rythme cardiaque, tels qu'une fibrillation auriculaire, le développement d'une tachycardie ventriculaire, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque [19]. En conséquence, dans de tels cas, il est nécessaire de toujours déterminer les indicateurs de la fonction de la glande thyroïde. La thyrotoxicose peut entraîner une augmentation du taux de destruction des facteurs de coagulation sanguine dépendants de la vitamine K. Le diagnostic de thyrotoxicose est établi sur la base d'une augmentation du taux de T4 libre et d'une diminution de la concentration de TSH. Le contenu de T3 n’est pas très informatif, cela peut être normal.

Pour choisir la bonne tactique de traitement, il est nécessaire de différencier les thyrotoxicoses de type 1 et de type 2 [2]. Comme indiqué ci-dessus, l'état initial de la glande thyroïde est important, tout d'abord, la présence d'un goitre nodulaire, qui peut être détecté par échographie. Dans le goitre toxique diffus, il est possible de détecter des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH. Dans le doppler couleur chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, le flux sanguin dans la glande thyroïde est normal ou élevé et, dans la thyrotoxicose de type 2, il est absent ou diminué.

Certains auteurs proposent d'utiliser pour le diagnostic différentiel le niveau d'interleukine-6, qui est un marqueur de la destruction de la glande thyroïde. La teneur en ce médiateur augmentait significativement avec la thyrotoxicose de type 2 et ne variait pas ou n'augmentait pas légèrement avec la thyrotoxicose de type I [20]. Cependant, certaines études n'ont pas confirmé la valeur diagnostique de cet indicateur. De plus, le niveau d'interleukine-6 ​​peut augmenter avec des maladies concomitantes, telles que l'insuffisance cardiaque. Il a été suggéré de déterminer la concentration d'interleukine-6 ​​dans la dynamique chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 et d'un taux élevé de ce médiateur (par exemple, lors de l'abolition de la thérapie pathogénétique) [21].

La scintigraphie avec 131 I, 99m Tc ou 99m Tc-MIBI est également utilisée pour le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose provoquée par l'amiodarone. La thyrotoxicose de type 1 se caractérise par une accumulation normale ou élevée d'un médicament radioactif, tandis que pour la thyrotoxicose de type 2, elle est significativement réduite du fait de la destruction du tissu thyroïdien. Cependant, certains chercheurs n'ont pas confirmé l'intérêt de la scintigraphie avec 131I dans le diagnostic différentiel de deux types de thyréotoxicose dans le traitement à l'amiodarone [22].

Une manifestation de thyrotoxicose dans le traitement à l'amiodarone peut être une récurrence d'arythmies, une augmentation de l'angine de poitrine ou une insuffisance cardiaque. Le diagnostic est posé sur la base d’une diminution du taux de TSH et d’une augmentation de la concentration en T4. Dans le diagnostic différentiel des thyrotoxicoses 1 (causée par l'iode) et 2 (effet cytotoxique de l'amiodarone), il est tenu compte de la présence d'une maladie thyroïdienne dans les antécédents, des résultats d'une échographie avec doppler couleur et scintigraphie thyroïdienne, du niveau d'interleukine-6.

Traitement de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone

L'hypothyroïdie. Dans de nombreux cas, l'arrêt de l'amiodarone entraîne le rétablissement de la fonction thyroïdienne en 2 à 4 mois [23], bien que l'hypyroïdie persiste généralement en présence d'autoanticorps. La récupération de l'euthyroïdisme peut être accélérée par l'utilisation à court terme de préchlorate de potassium, y compris dans le contexte de la poursuite du traitement par l'amiodarone [24,25]. Ce médicament bloque de manière compétitive l'écoulement de l'iode dans la glande thyroïde et, par conséquent, son effet inhibiteur sur la synthèse des hormones thyroïdiennes. La plupart des auteurs ne recommandent pas de traitement au perchlorate de potassium, en raison du risque élevé de récurrence de l'hypothyroïdie après son retrait et de la possibilité d'effets indésirables graves, notamment l'anémie aplastique et le syndrome néphrotique [1.23]

Chez les patients présentant une hypothyroïdie manifeste, un traitement substitutif à la lévothyroxine est recommandé. Elle commence par une dose minimale de 12,5 à 25 µg / jour, augmentée progressivement toutes les 4 à 6 semaines sous le contrôle de la TSH et de l'ECG ou le suivi quotidien de l'ECG [2]. Critères d’efficacité du traitement de substitution - réduction des symptômes (le cas échéant) et normalisation du taux de TSH. Dans l'hypothyroïdie infraclinique, un traitement immédiat à la lévothyroxine est justifié par la présence d'anticorps antithyroïdiens, dans la mesure où il existe une forte probabilité de développement d'une hypofonction évidente de la glande thyroïde [23]. S'il n'y a pas d'autoanticorps, la décision de thérapie de remplacement est prise individuellement. Une surveillance constante de la fonction thyroïdienne (tous les 3 mois) est recommandée. Comme indiqué ci-dessus, les taux sériques de T4 augmentent généralement avec le traitement à l'amiodarone. Par conséquent, sa réduction à la limite inférieure de la norme, associée à une augmentation de la concentration de TSH, peut indiquer la nécessité d'un traitement substitutif [23].

Thyrotoxicose. La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est une affection dangereuse associée à une mortalité accrue, en particulier chez les patients âgés présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche [26]. À cet égard, il est nécessaire de rétablir et d'entretenir l'euthyroïdisme le plus rapidement possible. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyréotoxicose, il est alors nécessaire d'agir simultanément sur différents mécanismes de lésion thyroïdienne, en particulier dans les cas graves de thyréotoxicose, bien que la thérapie combinée s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des effets secondaires. Avec une thyréotoxicose légère, en particulier de type 2, une restauration spontanée de la fonction thyroïdienne après l'abolition de l'amiodarone est possible. Cependant, avec la thyrotoxicose de type 1, la probabilité d'une réponse à l'abolition de l'amiodarone est faible.

Pour supprimer la synthèse des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 1, les antithyroïdiens sont utilisés à fortes doses (méthimazole 40-80 mg ou propylthiouracile 400-800 mg) [2]. Euthyroïdie est généralement restaurée dans les 6-12 semaines. Après compensation en laboratoire de la thyréotoxicose, la dose de thyréostatique est réduite. En Europe, pour le traitement de la thyrotoxicose de type 1, on utilise souvent du perchlorate de potassium, qui bloque l’apport d’iode dans la dose thyroïdienne et améliore la réponse au traitement par le thionamide. Ce médicament est prescrit pour une période relativement courte (2 à 6 semaines) à des doses ne dépassant pas 1 g / jour afin de réduire le risque d'effets indésirables graves [27].

Avec la thyrotoxicose de type 2 (thyroïdite destructive médicamenteuse), les corticostéroïdes sont utilisés. La prednisolone est prescrite à une dose de 40 mg / jour, qui commence à diminuer au bout de 2 à 4 semaines en fonction de la réponse clinique. La durée du traitement est généralement de 3 mois. L'état des patients s'améliore souvent déjà au cours de la première semaine après le début du traitement par corticostéroïdes [28]. Les thionamides présentant une thyrotoxicose de type 2 ne sont pas efficaces. Par exemple, dans une étude rétrospective, des signes d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde ont persisté après 6 semaines chez 85% des patients traités par thyréostatique et chez seulement 24% des patients à qui la prednisone avait été prescrite [29]. Le traitement par thionamides est justifié chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2 qui ne répondent pas au traitement par corticostéroïdes (probabilité d'une forme mixte de la maladie), ainsi que chez les patients pour lesquels un examen diagnostique ne permet pas la différenciation de deux types de thyréotoxicose [8]. Dans ce dernier cas, une combinaison de thionamide et de prednisone est prescrite et, au bout de 2 semaines, le taux de T3 libre est déterminé. S'il est réduit de 50% (thyroïdite destructive), vous pouvez alors annuler la thyroostatique et continuer à prendre de la prednisolone. Avec une diminution du taux de T3 libre inférieure à 50% (augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes), le traitement thyréostatique est poursuivi et la prednisone est annulée [2].

En raison de l'inefficacité de la thérapie combinée, une résection sous-totale de la glande thyroïde ou une thyroïdectomie est réalisée [2]. Bien que le traitement chirurgical soit associé à une incidence élevée de complications, y compris de décès, le retard de l'intervention chirurgicale peut être associé à un risque encore plus élevé [28]. Selon une étude rétrospective menée à la Mayo Clinic (USA) [30], les indications d'un traitement chirurgical chez 34 patients atteints de thyrotoxicose induite par l'amiodarone étaient une pharmacothérapie inefficace (environ un tiers des cas), la nécessité de continuer à recevoir de l'amiodarone, une décompensation de l'insuffisance cardiaque, des symptômes sévères hyperthyroïdie et cardiopathie nécessitant le rétablissement immédiat de la fonction thyroïdienne. Chez 80% des patients, le traitement à l'amiodarone après la chirurgie a été poursuivi. Le traitement chirurgical est également justifié par l'association d'une thyrotoxicose associée à l'amiodarone et d'un goitre toxique nodulaire [2]. La thyroïdectomie est réalisée de préférence sous anesthésie locale [31].

Dans les zones à déficit limite en iode, chez les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire, ayant une absorption normale ou accrue du radio-isotope, en l'absence de l'effet du traitement conservateur, un traitement par iode radioactif est indiqué [2]. Avec la thyrotoxicose de type 2, cette méthode de traitement n’est pas efficace [8].

La plasmaphérèse peut être utilisée pour éliminer les hormones thyroïdiennes de la circulation, mais l'effet de ce traitement est généralement transitoire. L'utilisation de la plasmaphérèse est également entravée par le coût élevé et la faible disponibilité [17]. L'efficacité du lithium dans la thyrotoxicose causée par l'amiodarone n'a pas été prouvée [17].

Dans l’hypothyroïdie causée par l’amiodarone, un traitement hormonal substitutif de la thyroïde est indiqué. La tactique thérapeutique de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone dépend du type de lésion thyroïdienne. Avec la thyrotoxicose de type 1, des thyréostatiques sont prescrits et avec la thyrotoxicose de type 2, les corticostéroïdes. S'il n'est pas possible d'établir le type de thyrotoxicose, le traitement d'association est justifié. Avec l'inefficacité de la thérapie médicamenteuse peut être effectuée une chirurgie.

Amiodarone ou génériques d'origine

Au cours des dernières années, l'attention des chercheurs a attiré les conséquences possibles du remplacement du Cordarone original par des génériques à l'amiodarone. M. Tsadok et al. [32], dans une étude rétrospective, ont étudié l'incidence des dysfonctionnements thyroïdiens chez 2804 et 6278 patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu l'amiodarone d'origine et le médicament antiarythmique générique, respectivement. La dose médiane d'amiodarone dans les deux groupes était de 200 mg / jour. La fréquence de développement d'un dysfonctionnement de la thyroïde n'était pas significativement différente entre les groupes (odds ratio de 0,97; intervalle de confiance à 95% de 0,87 à 1,08). Néanmoins, les résultats de certaines études cliniques et les descriptions de cas suggèrent que le remplacement du médicament d'origine par des génériques peut entraîner des modifications prononcées des concentrations de la substance active et / ou de son métabolite dans le sang et des conséquences cliniques graves (récurrence d'arythmies, effets d'arythmie, et même la mort) [33] Le plus grand danger est le changement fréquent de génériques d'amiodarone, dont les propriétés pharmacocinétiques peuvent différer considérablement. J.Reiffel et P.Kowey [34] ont interrogé 64 grands arythmistes américains, à qui il avait été demandé d'indiquer s'ils avaient observé des récidives d'arythmie lors du remplacement des médicaments antiarythmiques d'origine par des génériques. Environ la moitié d'entre eux ont observé des épisodes d'arythmie (y compris fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire et tachycardie pré-auriculaire), qui étaient définitivement ou probablement liés au remplacement du médicament initial. Au total, 54 récurrences d'arythmie ont été rapportées, dont 32 cas de remplacement de Cordarone par l'amiodarone générique. Trois patients sont décédés. Dans certains cas, le lien entre la récurrence d'arythmies et le remplacement d'un médicament antiarythmique a été confirmé par une provocation ou une analyse répétée des taux sériques de médicaments dans le plasma. Ainsi, environ la moitié des répondants avaient du mal à changer de médicament antiarythmique et, dans tous ces cas, le médicament d'origine a été remplacé par une copie. Selon J.Reiffel [35], les médicaments antiarythmiques ne doivent pas être remplacés chez les patients souffrant d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital, d'arythmies pouvant entraîner une perte de conscience, ainsi que dans les cas où une augmentation du taux de drogue dans le sang peut entraîner un effet arythmique.

L'amiodarone devrait-il être annulé en cas de dysfonctionnement de la thyroïde?

En cas de dysfonctionnement de la thyroïde, il est souhaitable d’annuler l’amiodarone, ce qui peut dans certains cas conduire à la restauration de l’euthyroïdisme. Cependant, l'abolition de l'amiodarone est possible et loin d'être justifiée dans tous les cas [28]. Premièrement, l'amiodarone est souvent le seul médicament capable de contrôler l'arythmie. Deuxièmement, l'amiodarone a une longue demi-vie, de sorte que ses effets peuvent persister plusieurs mois. En conséquence, l'abolition du médicament ne peut pas conduire à une amélioration de la fonction thyroïdienne et provoquer une rechute de l'arythmie. Troisièmement, l'amiodarone peut agir en tant qu'antagoniste de la T3 au niveau du cœur et bloque la conversion de la T4 en T3. Par conséquent, l'arrêt du traitement peut même entraîner une augmentation des manifestations cardiaques de la thyréotoxicose. En outre, il est assez difficile de prédire les conséquences de la nomination d'un nouveau médicament antiarythmique chez un patient atteint de thyréotoxicose, dont les tissus, y compris le myocarde, sont saturés d'amiodarone. À cet égard, chez les patients souffrant d'arythmie grave, en particulier menaçant le pronostic vital, il est préférable de ne pas annuler l'amiodarone, mais de poursuivre le traitement par ce médicament pendant le traitement du dysfonctionnement de la thyroïde. Les recommandations de l'American Thyroid Association et de l'American Association of Clinical Endocrinologists de 2011 [28] indiquaient que la décision de poursuivre le traitement par l'amiodarone en cas de thyréotoxicose devait être prise individuellement après avoir consulté un cardiologue. Les experts russes, qui étudient le problème de la dysfonction thyroïdienne causée par l'amiodarone depuis de nombreuses années, estiment également qu'il convient de compenser la thyréotoxicose ou de remplacer l'hypothyroïdie par un traitement substitutif tout en continuant à recevoir de l'amiodarone, si elle a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou en cas d'annulation. le médicament est impossible pour d'autres raisons (toute forme d'arythmie se produisant avec des symptômes cliniques graves, qui ne peuvent pas être éliminés en utilisant un traitement anti-arythmique (2). Comme indiqué ci-dessus, dans les cas graves, si vous avez besoin de rétablir rapidement la fonction thyroïdienne et l'inefficacité d'un traitement médicamenteux, vous pouvez effectuer une thyroïdectomie.

Le développement de l'hypothyroïdie ne s'accompagne pas d'une dégradation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone et ne constitue pas une indication de son annulation, et le traitement substitutif par la lévothyroxine ne conduit pas à la reprise des troubles du rythme cardiaque [36]. Quelques petites études ont montré la possibilité d'un traitement efficace de la thyrotoxicose tout en continuant à recevoir de l'amiodarone. Par exemple, S.E. Serdyuk et al. [7] n'ont pas arrêté le traitement avec ce médicament chez 87% des patients atteints de thyrotoxicose causée par l'amiodarone. Chez ces patients, la récupération de l'euthyroïdisme s'est accompagnée d'une augmentation de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone. F. Osman et al. [37] ont noté une efficacité comparable du traitement de la thyrotoxicose causée par l'amiodarone chez des patients ayant poursuivi et arrêté un traitement antiarythmique avec ce médicament. D'après S. Eskes et al. [38], l'euthyroïdie a été atteinte chez les 36 patients atteints de thyrotoxicose de type 2 ayant subi un traitement pathogénique à l'amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] dans une étude pilote ont montré qu'une administration continue d'amiodarone pourrait retarder la restauration de l'euthyroïdisme chez les patients atteints de thyrotoxicose de type 2, bien que ce fait doive être confirmé par des études complémentaires.

Une compensation de la thyréotoxicose ou une thérapie de remplacement de l'hypothyroïdie peut être réalisée dans le contexte d'une administration continue d'amiodarone, si celle-ci a été prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'arythmies ventriculaires fatales ou si le médicament ne peut pas être annulé pour d'autres raisons.

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