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Calcium, vitamine D et ses métabolites dans le traitement de l'ostéoporose

À l'heure actuelle, de nombreux médicaments peuvent réduire l'effet négatif des glucocorticoïdes (GC) sur le système squelettique, alors que moins de 10% des patients traités par GK bénéficient d'un traitement médical adéquat contre l'ostéoporose. Un médecin prescrivant une HA pour une longue période devrait déterminer la stratégie de traitement de l'ostéoporose chez chaque patient. Dans le même temps, les paramètres suivants doivent être pris en compte: la densité minérale osseuse initiale (DMO), la dose d'HA nécessaire pour traiter une maladie concomitante, des antécédents de maux de dos et / ou de fractures de la colonne vertébrale, ainsi que l'âge et le sexe du patient.

Parmi les médicaments utilisés pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, les médicaments isolés à efficacité faible, moyenne et élevée. Le but de cette revue était de déterminer le rôle du calcium, de la vitamine D native et de ses métabolites actifs dans la prévention et le traitement de l'ostéoporose associée à l'utilisation prolongée d'HA (ostéoporose stéroïdienne).

Pour que votre bilan en calcium soit positif, vous devez consommer une certaine quantité de calcium dans les aliments. Le calcium est nécessaire au développement du squelette et au pic de la masse osseuse chez les jeunes [1]. Il réduit la perte physiologique de tissu osseux chez les femmes ménopausées et améliore la densité osseuse chez les personnes âgées [2].

Il y a peu de travail sur l'effet du calcium sur la perte osseuse induite par les glucocorticoïdes. Il est difficile d'évaluer l'effet d'une simple reconstitution d'une carence en calcium, car les patients prenant de la GK diffèrent de manière significative les uns des autres par la quantité de calcium et de vitamine D absorbée dans les aliments, le niveau d'absorption du calcium dans l'intestin, en fonction de l'âge, du métabolisme osseux.

Dans une étude prospective non contrôlée de 13 patients atteints d'asthme bronchique ayant reçu 15 mg de prednisolone par jour, déjà deux mois plus tard, en prenant 1000 mg de calcium par jour, une diminution significative de l'excrétion d'hydroxyproline dans l'urine a été détectée [3]. Le calcium peut éventuellement supprimer la résorption osseuse, qui augmente avec l'hyperparathyroïdie secondaire modérée, ce qui se produit lors de l'administration prolongée d'HA. On pouvait s'attendre à un effet positif durable du calcium sur la DMO, mais dans cette étude, il n'a pas été mesuré.

Il existe des résultats de plusieurs études prospectives où la DMO a été mesurée et des préparations de calcium ont été administrées dans le groupe témoin. Dans Savbrook c co. [4], par exemple, chez 29 patients recevant seulement 1 000 mg de calcium, la perte de DMO dans la colonne lombaire était de 4,3% et dans le col du fémur de 2,9% après un an de traitement. Dans deux études conduites pendant 1 an, associées à une ostéoporose associée à une administration prolongée de glucocorticoïdes, de l'étidronate a été administré par intermittence et le groupe témoin a reçu un placebo (4 fois par an pendant 14 jours) ou du calcium (500 mg par jour pendant 76 jours). ). Dans la première étude, il y avait une légère augmentation de la DMO dans le groupe de patients ayant reçu de l'étidronate et une diminution de la densité minérale osseuse chez le groupe de patients ayant reçu du calcium (une moyenne de 3,2% dans la colonne lombaire et de 1,7% dans le cou du fémur) [ 5]. Dans la seconde étude, les patients recevant du calcium ont également enregistré une diminution de la DMO de 2,8 et 2,6% dans la colonne lombaire et dans le cou du fémur, respectivement [6].

Malgré les résultats de l'étude, qui a confirmé une diminution de la résorption osseuse pendant l'apport en calcium [3], nous pensons que la prise de 500 à 1000 mg de calcium par jour n'est pas en mesure de prévenir la perte osseuse pendant le traitement par HA.

Calcium en combinaison avec de la vitamine D

Dans une étude pilote de Hahn et al. [7,8] souffrant d'ostéoporose stéroïdienne, une association de calcium avec de la vitamine D native ou son métabolite hydroxylé a été utilisée. Pendant deux décennies, on a pensé que cette association était efficace dans l'ostéoporose stéroïdienne. Dans ces études, la densité minérale osseuse, mesurée par le rayon, était significativement plus élevée chez les personnes ayant reçu un tel traitement médical que chez les patients non traités. La dose de cholécalciférol était assez élevée et s'élevait à 50 000 UI 3 fois par semaine dans la première étude [7]. Dans la seconde étude, les patients ont reçu 40100 µg de 25-hydroxyvitamine D [8]. Dans chacune de ces œuvres, les patients recevaient également 500 mg de calcium par jour.

Dans d'autres études utilisant différentes doses de calcium en association avec de la vitamine D, l'effet positif de cette association sur l'ostéoporose n'a pas été confirmé [912]. Il n'y a eu qu'une légère augmentation de la densité minérale osseuse ou une légère différence de densité osseuse entre le groupe de patients recevant du calcium en association avec de la vitamine D et le groupe témoin. Dans diverses études utilisant 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D en tant que placebo, il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative de la DMO.

Une étude de trois ans, à double insu et contrôlée par placebo, dans laquelle 62 patients traités par stéroïdes pendant 1 mois avant son début peut être considérée comme la plus importante parmi ces travaux. La moitié d'entre eux ont reçu 50 000 UI de vitamine D par semaine en association avec 1 000 mg de calcium par jour, l'autre moitié sous placebo.

Les auteurs pensent que l'administration de calcium en association avec de la vitamine D peut prévenir la perte osseuse au tout début du traitement par l'AH et est inefficace dans le traitement de l'ostéoporose stéroïde déjà développée [16]. On pense qu'un effet modéré du calcium associé à la vitamine D pendant la première année de traitement est observé chez les personnes présentant un déficit en vitamine D. À l'aide d'une méta-analyse de onze études, il a été conclu que l'association du calcium à la vitamine D était plus efficace dans le traitement de l'ostéoporose stéroïde administration de calcium seul ou en l'absence de traitement [17]. Le problème est que cette méta-analyse a été réalisée sur 11 études, dont six chez des patients recevant de la vitamine D native et cinq de ses métabolites actifs.

Ainsi, il n’existe actuellement aucune preuve claire que la vitamine D native (même à des doses assez élevées de 50 000 UI par semaine ou de 7143 UI par jour) en association avec 5001 000 mg de calcium élémentaire puisse prévenir la perte osseuse au début du traitement par HA ou de manière significative. augmenter la DMO chez les personnes atteintes d'ostéoporose stéroïdienne [18]. De plus, il n’existe aucune preuve évidente que le métabolite hépatique 25hydroxyvitamine D présente un quelconque avantage par rapport à la vitamine D native.

Métabolites actifs de la vitamine D

Le calcidiol (25-hydroxyvitamine D) est hydroxylé dans le rein en position 1 et converti en 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol), le métabolite le plus actif pouvant être considéré comme une hormone. L'alfacalcidol est un précurseur du calcitriol, il se transforme en calcitriol en passant par le foie. Ainsi, après administration orale, l’alfacalcidol (contrairement au calcitriol) ne peut pas entrer immédiatement en contact avec les récepteurs de l’intestin, il agit plus lentement, ce qui réduit le risque d’hypercalcémie. Avec l'ostéoporose, la dose thérapeutique moyenne de calcitriol est de 0,5 µg par jour et d'alfacalcidol de 1,0 µg par jour.

Faisabilité d'utiliser des métabolites de la vitamine D

Les métabolites actifs de la vitamine D affectent les deux principaux liens du mécanisme du développement de l'ostéoporose stéroïdienne. Premièrement, ils augmentent l'absorption de calcium dans les intestins. Dans une étude portant sur 20 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant reçu 515 mg de prednisolone par jour, l'absorption du calcium dans l'intestin a été mesurée avant et après le traitement par l'alfacalcidol ou le calcitriol [19]. Les deux métabolites actifs ont entraîné une augmentation significative de l'absorption du calcium dans l'intestin et de l'excrétion de cet élément dans l'urine. L'augmentation de l'absorption du calcium dans l'intestin a entraîné une diminution de l'hyperparathyroïdie secondaire et une normalisation de la résorption osseuse [20]. Deuxièmement, les métabolites actifs 1a-hydroxylés de la vitamine D ont un effet stimulant direct sur les ostéoblastes [21]. Des récepteurs hautement sensibles spécifiques pour la 1,25 hydroxyvitamine D ont été détectés sur des cellules ressemblant à des ostéoblastes humains. Conformément à l'effet anabolique supposé des métabolites actifs, la prednisone et le calcitriol ont l'effet inverse sur les niveaux sériques d'ostéocalcine.

Ainsi, la possibilité d'utiliser des métabolites de la vitamine D est la suivante:

1. Les métabolites actifs de la vitamine D ont un effet anti-résorption, réduisant le métabolisme osseux et la perte osseuse chez les patients recevant la GK.

2. Les métabolites actifs de la vitamine D stimulent les ostéoblastes, qui peuvent, dans une certaine mesure, réduire l'effet catabolique de l'AH sur le système osseux.

3. L'alfacalcidol et le calcitriol ont également des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices, ce qui les rend pertinents dans le traitement des patients recevant de l'AH.

Expérience avec le calcitriol en pratique clinique

La première étude randomisée à double insu sur l'efficacité du calcitriol chez 23 patients atteints de rhumatisme a été menée en 1984. Ces patients ont reçu 0,4 μg de calcitriol en association avec 500 mg de calcium par jour. Le groupe témoin n'a reçu que du calcium. Aucune différence statistiquement significative de DMO n'a été observée entre les groupes de la diaphyse ou de la métaphyse osseuse radiale au cours des 18 mois de suivi [24]. Cela est peut-être dû au fait que la DMO a été mesurée dans la couche corticale du radius et que les patients ont reçu une dose relativement faible de calcitriol.

Sambrook et al. (2002) ont mené une autre étude à grande échelle sur l'efficacité du calcitriol dans l'ostéoporose stéroïdienne. [4] chez 92 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. La dose quotidienne moyenne de calcitriol dans cette étude était de 0,6 µg; le médicament a été administré en association avec 1 000 mg de calcium. Après 1 an de traitement, la DMO lombaire spinale a été mesurée chez des patients. Chez les personnes prenant du calcitriol en association avec du calcium, l'état du tissu osseux était significativement amélioré par rapport au groupe témoin recevant uniquement du calcium. Lors de l'utilisation de calcitriol en association avec la calcitonine, il n'y a pas eu de changement significatif par rapport à l'utilisation de calcitriol seul.

Dans une étude ouverte et non contrôlée de deux ans sur 90 patients greffés du foie et traités par un traitement médical pour le traitement de l'AH et un autre traitement immunosuppresseur, l'administration de 0,5 μg de calcitriol en association avec 500 mg de calcium a entraîné une augmentation modérée de la DMO de la colonne lombaire et du cou de la cuisse [25]. Une diminution de la perte osseuse au cours de l'administration de 0,50 à 0,75 μg de calcitriol a également été détectée chez 58 patients après une transplantation cardiaque ou pulmonaire [26].

Expérience de l'utilisation d'alfacalcidol en pratique clinique

Dans la plupart des pays, le calcitriol est utilisé pour prévenir et traiter l'ostéodystrophie rénale, tandis que l'alfacalcidol est utilisé dans le traitement de l'ostéoporose. L'alfacalcidol a été utilisé dans la plupart des études sur le traitement de l'ostéoporose stéroïdienne depuis 1980 [2732] chez des patients atteints d'asthme bronchique, de lupus érythémateux systémique, après une greffe de rein ou de coeur. Il a eu un effet positif sur l'IPC. Néanmoins, ces études n’établissaient pas de distinction claire entre l’utilisation de l’alfacalcidol: quand il était prescrit pour la prévention de la perte osseuse au tout début de l’administration d’AH et quand il était déjà utilisé pour le traitement de l’ostéoporose stéroïdienne. Dans une étude prospective portant sur 41 patients souffrant de diverses affections concomitantes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, asthme bronchique), on a prescrit de l'alfacalcidol à une dose de 0,251 μg en association avec du calcium, un an après le début du traitement, il a été révélé que la perte de densité minérale osseuse dans le lombaire la colonne vertébrale était de 4,4% chez les patients prenant du calcium, et seulement 0,5% dans le groupe prenant de l'alfacalcidol.

Les résultats d'une vaste étude prospective contrôlée contre placebo ont récemment été publiés dans le but d'évaluer l'efficacité de l'alfacalcidol dans la prévention de la perte osseuse lors de l'administration de fortes doses d'HA [34]. L’étude comprenait 145 patients ayant reçu de l’HA avec une dose initiale de plus de 30 mg par jour au maximum 15 jours avant le début de l’étude. Vingt-quatre mois avant le début du traitement par stéroïdes, ces patients ont été divisés en groupes, l’un d’eux devant recevoir alfacalcidol à la dose de 1 mg et l’autre sous placebo pendant 12 mois. Les patients des deux groupes ont reçu 405 mg de calcium élémentaire par jour. L'âge moyen des patients était de 57 ans, le ratio hommes: femmes était de 39:61 pour cent. La dose moyenne de prednisone était respectivement de 46,6 et de 43,6 mg / jour dans les deux groupes. Parmi les 107 patients inclus dans l'étude, seuls soixante et onze (38 qui prenaient de l'alfacalcidol et 33 qui recevaient un placebo) avaient initialement subi une étude de la DMO lombaire, après 3, 6 et 12 mois. Après 6 mois, la DMO a diminué de 2,11% dans le groupe sous alfacalcidol et de 4% dans le groupe sous placebo.

Malgré la dose initiale élevée de prednisolone, la prise de 1 μg d’alfacalcidol en association avec du calcium pendant 1 an prévient la perte osseuse. Les auteurs ont conclu que l’alfacalcidol était un moyen efficace et sans danger de prévenir la perte osseuse de la colonne lombaire par la prise de glucocorticoïdes. En cas d'utilisation prolongée d'alfacalcidol, il n'y a pas d'effets secondaires graves, tels que l'hypercalciurie.

Comparaison de la vitamine D native et du métabolite actif de la vitamine D

Des discussions antérieures ont souvent eu lieu sur ce qui devrait être utilisé chez les patients présentant une fonction rénale normale: métabolites actifs coûteux de la vitamine D ou vitamine D native peu coûteuse. La vitamine D native est indiquée pour les personnes présentant une carence en cette vitamine. Son utilisation est particulièrement efficace dans la population des personnes âgées. L’indemnisation pour carence en vitamine D n’est pas un traitement médical, mais une recommandation alimentaire. Lorsqu'il est pris par voie orale avec de la vitamine D native, le niveau de calcitriol ne dépasse jamais la limite supérieure de la normale, car la conversion de la 25ONvitamine D dans les reins en hormone active 1.25 (OH)2La vitamine D est régulée par un mécanisme de rétroaction négative. Cela signifie que si un patient n'a pas de carence en vitamine D, l'effet du traitement ne peut être obtenu qu'avec l'utilisation de métabolites actifs de la vitamine D.

Francis et al. [36] ont étudié l'effet de 0,5 µg d'alfacalcidol et de 500 à 1 000 UI de vitamine D.2 sur l'absorption du calcium dans l'intestin et sur le remodelage osseux chez 49 femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose (âge moyen: 69 ans). Après 3 mois de traitement par l’alfacalcidol, une augmentation de la fraction d’absorption de 45 Ca a été observée (p

Préparations de vitamine D pour l'ostéoporose

Les préparations de vitamine D ont un effet multiforme. Les préparations de vitamine D interviennent dans la régulation du métabolisme du calcium et du phosphore, ainsi que dans le processus de formation des os.

Quel est le mécanisme d'action de ces préparations de vitamine D? Tout d'abord, ils affectent l'absorption du calcium dans l'intestin, augmentant ainsi sa concentration dans le sang. Les suppléments de vitamine D stimulent également le travail des ostéoblastes (cellules de construction osseuse), améliorant ainsi la minéralisation osseuse.

Après ingestion, la vitamine D est métabolisée, c’est-à-dire qu’elle est convertie en d’autres substances. Ces métabolites sont actifs, c’est-à-dire qu’ils ont la capacité d’exercer un effet spécifique. Les métabolites actifs des préparations de vitamine D comprennent le calcitriol et l’alfacalcidol. Ces substances peuvent agir indépendamment sous forme de préparations de vitamine D.

Un taux élevé de calcitriol active l’activité d’alfacalcidol et est, à son tour, le principal participant du processus de guérison des microfractures, la formation de micromolew, augmentant ainsi la densité et la résistance du tissu osseux.

Les préparations de vitamine D sont utilisées à des fins thérapeutiques et prophylactiques.

Actuellement, il existe 3 groupes de drogues:

  1. vitamines natives - vitamine D2 (ergocalciférol) et vitamine D3 (cholécalciférol)
  2. Analogues de la vitamine D - la tahistine, elle est utilisée principalement avec une faible teneur en calcium dans le sang
  3. métabolites actifs de la vitamine D - calcitriol et alfacalcidol

Examen des principales préparations de vitamine D

Ergocalciférol

Ergocalciferol est l'une des premières préparations de vitamine D utilisée pour traiter l'ostéoporose. En outre, il est activement utilisé pour le traitement du rachitisme chez les enfants et de l'ostéomalacie.

Dans les 5 à 10 premières années suivant le début de la ménopause, il n'est pas pratique de prescrire des préparations à base de vitamine D, car le développement de l'ostéoporose dans cette catégorie résulte d'une diminution et d'une carence en œstrogènes.

À la suite de recherches, il s’est avéré que lorsqu’on prescrivait de petites doses de vitamine D2 aux femmes de ce groupe (400 UI D2 et 2 g de calcium) au bout de 4 mois, on observait une diminution de la destruction osseuse et qu’on prescrivait de fortes doses (50 000 UI), on n’observait pas seulement une diminution de la destruction au cours de l’année. mais aussi réduire le taux de formation osseuse.

Par conséquent, un tel médicament est bien prescrit pour l'ostéoporose sénile (sénile). Il a été prouvé que son utilisation chez les personnes âgées de plus de 75 ans réduisait la fréquence des fractures.

La vitamine D2 et les préparations de calcium, mentionnées dans mon article précédent, sont plus souvent utilisées pour la prévention de l'ostéoporose.

La Fondation nationale américaine pour l'étude de l'ostéoporose a formulé des recommandations sur l'utilisation des préparations de vitamine D, qui sont acceptées dans notre pays.

  • Pour la nomination de préparations de vitamine D et de calcium ne nécessite pas la détermination de la densité minérale osseuse (DMO).
  • En tant que moyen de prévention, ils sont rentables chez les femmes ayant une DMO normale.
  • Nomination de leur particulièrement efficace chez les personnes âgées et l'âge sénile, qui ont une prédisposition à une carence en vitamine D.
  • Lors de la prise de médicaments contenant de la vitamine D et du calcium, le risque de fracture est réduit d’au moins 10%.
  • Indépendamment de la consommation d’autres médicaments antiostéoporotiques, le calcium et la vitamine D ne devraient pas être en déficit alimentaire.

Contre-indications à la nomination de la vitamine D2 sont:

  1. hypercalcémie (taux élevé de calcium dans le sang)
  2. formes actives de tuberculose pulmonaire
  3. maladies du tube digestif (ulcère gastrique et ulcère duodénal)
  4. maladies aiguës et chroniques du foie et des reins

Contre-indications à la nomination de la vitamine D3 sont:

  1. insuffisance rénale
  2. myélome
  3. métastases osseuses
  4. sarcoïdose
  5. surdosage de vitamine D3
  6. l'ostéoporose, qui est causée par l'immobilisation (plâtre)
  7. calculs rénaux
  8. augmentation de l'excrétion de calcium dans l'urine

Métabolites actifs de la vitamine D

Certains chercheurs pensent que l'efficacité des préparations indigènes de vitamine D est trop faible et préfèrent donc les métabolites actifs de la vitamine D.

Cependant, ces médicaments ont un effet dit dose-dépendant. Plus la dose du médicament est importante, plus l'augmentation de la masse osseuse est prononcée (jusqu'à 11%). Mais ceci est encore moins prononcé que celui des préparations indigènes de vitamine D.

Après l'arrêt des métabolites actifs, il se produit une diminution rapide de la DMO dans les vertèbres. Certains scientifiques pensent que ces médicaments ont un effet analgésique.

La fréquence des fractures lors de la prise d'alfacalcidol et de calcitriol est réduite, mais seules les fractures de la colonne vertébrale, ces médicaments n'affectent pas la fréquence des fractures du col du fémur, contrairement aux médicaments D3 et D2. Mais si nous comparons l’alfacalcidol et le calcitriol, alors, selon la prévention des fractures, le calcitriol est inférieur à l’alfacalcidol.

Indications pour le traitement des métabolites actifs de la vitamine D:

  1. ostéodystrophie de la genèse rénale
  2. ostéoporose avec diminution de l'absorption du calcium dans l'intestin
  3. ostéoporose sénile
  4. hypoinsolation (manque de soleil)
  5. ostéoporose avec diabète
  6. traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie
  7. rachitisme

Contre-indications à l'utilisation de ces médicaments:

  1. taux élevé de calcium dans le sang
  2. taux élevés de magnésium dans le sang
  3. taux élevés de phosphore dans le sang (sauf la condition causée par l'hyperparathyroïdie)
  4. surdosage de vitamine D

La dose quotidienne initiale de calcitriol est de 0,25 µg; elle peut être augmentée à 0,5-1,0 µg par jour après la stabilisation du calcium ionisé dans le sang. Le médicament est prescrit 2 fois par jour.

L'alfacalcidol est administré 1 fois par jour, mais si la dose quotidienne dépasse 0,5 µg, il est divisé en 2 doses. La dose initiale est similaire à celle du calcitriol.

Le traitement aux métabolites actifs nécessite une surveillance constante du calcium, du phosphore sanguin et du calcium dans les urines.

Lorsque le taux de calcium dans le sang augmente au-dessus de 0,75 mmol / l, il est nécessaire d’interrompre le traitement pendant 1 à 1,5 semaine, puis de commencer un nouveau traitement avec une dose réduite.

Avec la stabilisation des indicateurs, le contrôle du calcium, du phosphore et du magnésium doit être effectué au moins 1 fois en 3 mois, créatinine dans le sang - 1 fois en 2 ou 3 mois, ALT, AST, phosphatase alcaline - 1 fois en 6 mois.

Dans le prochain article, je continuerai à parler de médicaments pour le traitement de l'ostéoporose, et plus spécifiquement d'un groupe comme les bisphosphonates.

Avec endurance et endocrinologie Dilyara Lebedeva

Métabolites actifs de la vitamine D dans le traitement de diverses formes d'ostéoporose

Résumé Selon la définition de l'OMS, l'ostéoporose est une maladie métabolique systémique du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture du tissu osseux, ce qui entraîne une augmentation de la fragilité osseuse et une tendance aux fractures. Ainsi, l'ostéoporose est une maladie structurelle dans laquelle, dans le contexte d'un manque de formation osseuse, sa destruction accrue se produit.

Le tissu osseux est un système métaboliquement actif, constamment mis à jour. Au cours de la vie d'une personne, des cycles de remodelage y sont constamment présents, fournis par deux processus principaux: la destruction du vieil os (résorption osseuse), accompagnée de la destruction et de l'enlèvement de la matière minérale et de la matrice organique, et la formation ultérieure d'un nouvel os, consistant en la synthèse d'une nouvelle matrice osseuse. et sa minéralisation.

Le déséquilibre entre les processus de remodelage osseux (prédominance de la résorption osseuse sur la formation osseuse) constitue le maillon central de la pathogenèse de l'ostéoporose. On pense que ce déséquilibre traduit une violation des mécanismes fondamentaux de la régulation systémique hormonale et locale (cytokine) de l'activité des cellules osseuses chez les personnes génétiquement prédisposées. Dans les cas de déficit progressif en œstrogènes avant et surtout après la ménopause chez la femme, en somato-andropause chez l'homme, une altération du métabolisme du calcium en réponse à un déficit en vitamine D et à l'hyperparathyroïdie secondaire chez les patients âgés et chez les patients âgés, une diminution de la production d'ostéoprotégérine, activant le processus de résorption osseuse et la formation d'un nouvel os est considérablement inhibée et retardée.

Selon les données de l'Organisation mondiale de la santé, l'ostéoporose occupe la 4ème place en termes de prévalence parmi les pathologies non infectieuses après les maladies du système cardiovasculaire, la pathologie oncologique et le diabète. L'ostéoporose provoque des fractures. Ainsi, une fracture ostéoporotique survient chez une femme sur trois et un homme sur huit âgé de plus de 50 ans [1]. L'ostéoporose au cours de la période post-ménopausique est notée chez environ 30% des femmes et l'ostéopénie - dans près de la moitié. Pour une femme à 50 ans, le risque de fracture du corps vertébral est de 15,5%, le col du fémur - 17,5%, les os du carpe - 16,0% [2]. Chez les personnes âgées, l'ostéoporose est à l'origine de presque toutes les fractures de la hanche et cette localisation a les conséquences les plus dramatiques, puisqu'un cinquième patient décède au cours des six prochains mois et qu'un tiers sur trois a besoin de soins de longue durée [3].

Compte tenu de ces statistiques peu encourageantes, il est très important d’organiser les mesures préventives appropriées. Dans ce contexte, un facteur déterminant dans la prévention de l'ostéoporose est le pic de masse inertielle, qui est atteint entre 20 et 30 ans. Ainsi, une augmentation de la masse osseuse de 10% retarde l'apparition de l'ostéoporose de 13 ans en moyenne. En même temps, pour que le tissu osseux vieillisse en bonne santé et commence à l'âge de 40 ans environ, il est nécessaire de maintenir un mode de vie actif, de garantir un régime alimentaire équilibré et de prendre soin de la santé du système hormonal.

Le diagnostic de l'ostéoporose est basé sur la détermination de la densité minérale osseuse (DMO) par le critère T en unités SD. Comme, en tant que variante de la norme, les fluctuations de cet indicateur vont de +1,0 à -1,0, on détermine l'ostéopénie et l'ostéoporose préclinique si les valeurs de la DMO sont comprises entre -1,0 et -2,5, et l'ostéoporose elle-même à T Criterion ®, développé par l'OMS. Le principe de la méthodologie FRAX ® est basé sur la création d'un modèle individuel pour chaque personne, basé sur les facteurs de risque disponibles et les données sur la densité minérale osseuse du col du fémur. La méthode permet une évaluation quantitative du risque total basée sur une analyse mathématique des facteurs de risque existants pour l'ostéoporose. L'introduction de la technique FRAX ® permet, sans densitométrie osseuse, de détecter un plus grand nombre de patients nécessitant un traitement et des mesures préventives. Pour confirmer cette hypothèse, cette étude a été planifiée pour les travailleurs.

Il convient de noter que le groupe à risque de fractures comprend les patients dont la DMO est égale à –1,5 ET. Le risque de fracture reste faible, mais ils nécessitent une prévention appropriée de l'ostéoporose.

En pratique, ⅓ les femmes développent de l'ostéoporose pendant la période post-ménopausique et seulement d'entre elles sont diagnostiquées. Seuls les patients atteints d'ostéoporose diagnostiquée prescrivent un traitement adéquat, qui ne fait que suivre d'eux [4-7].

L'objectif principal du traitement de l'ostéoporose est de prévenir la formation de fractures, ce qui est assuré par l'amélioration de la qualité du tissu osseux, l'augmentation de la densité minérale osseuse et la prévention des chutes. Dans ce contexte, un objectif important du diagnostic et du traitement précoces de l'ostéoporose est la prévention de la première fracture ostéoporotique et, partant, la prévention de la cascade ostéoporotique. La cascade ostéoporotique suppose au premier stade une fracture de l'avant-bras, ce qui augmente de 2 fois la probabilité d'une fracture vertébrale, ce qui, à son tour, augmente de 5 fois la probabilité d'une fracture de la hanche. Ce dernier augmente la probabilité de décès de 2 fois.

Lors du traitement de patients souffrant d'ostéoporose post-ménopausique, il est important de suivre un traitement de base - la prescription de préparations de vitamine D et de calcium. Cette nécessité est dictée par le fait que, selon les données de recherche, environ 2 femmes sur 3 atteintes d'ostéoporose ne reçoivent pas suffisamment de vitamine D [8].

Un indicateur fonctionnel du niveau de vitamine D est la concentration de 25 (OH) D - le principal métabolite circulant de la vitamine D dans le sérum sanguin. La carence en vitamine D est déterminée à une concentration de 25 (OH) D> 30 ng / ml, et le déficit est 2 fois plus élevé que celui associé à l'utilisation de vitamine D en association avec du calcium présentant des caractéristiques similaires du profil de sécurité [18]. De plus, l'alfacalcidol à la dose de 1 µg / jour est deux fois plus efficace dans la prévention des fractures que la vitamine D [19].

De plus, l'utilisation d'alfacalcidol chez les personnes âgées présentant une faible clairance de la créatinine peut réduire de manière statistiquement significative le risque de chute de 71% par rapport au placebo [20].

Effets de l'alfacalcidol sur la régénération du tissu osseux

Les diverses formes de déficit en D s'accompagnent toujours de la formation d'un régénérant fragile, ce qui augmente considérablement le risque de non-épissage. La nomination d'alfacalcidol à une dose de 1,0 µg / jour contribue à la formation d'un régénérat complet [21]. Dans le même temps, l'utilisation d'alfacalcidol au cours de la période postopératoire chez les patients présentant une fracture du col du fémur à une dose de 0,5 à 1,0 µg / jour réduit le temps d'hospitalisation et améliore les résultats du traitement [22, 23]. L'alfacalcidol à la dose de 1 µg / jour pendant l'ostéosynthèse des fractures accélère la formation de la régénération osseuse et réduit le temps de traitement. L'épaisseur et la DMO de la couche corticale nouvellement formée augmentent significativement [21, 24].

Un domaine prometteur d’alfacalcidol est son utilisation après une chirurgie de remplacement d’une endoprothèse articulaire de la hanche afin de prévenir l’instabilité de la tige d’endoprothèse et d’accélérer la rééducation. Dans ce cas, l’alfacalcidol a un effet à la fois sur le tissu osseux - réduisant les manifestations de l’ostéoporose et de l’ostéopénie, et sur le renforcement musculaire et la prévention des chutes. L'inflammation aseptique dans la zone de contact de la tige de l'endoprothèse avec l'os est l'une des causes importantes de l'instabilité de l'endoprothèse. Utilisation permanente d'Alpha D3-Teva (alfacalcidol) à une dose de 0,5 à 1,0 et de 0,75 à 1,25 µg / jour après la chirurgie pendant 8 à 12 mois chez les patients présentant un risque modéré et élevé d'instabilité de l'endoprothèse, permet dans 83% des cas d'éviter le développement. instabilité et accélère la rééducation des patients [25].

Utilisation d'alfacalcidol dans l'ostéodystrophie rénale

L'ostéodystrophie rénale est une variété de changements squelettiques qui se développent à la base de troubles du métabolisme phosphore-calcium chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Cette maladie survient chez 75 à 100% des patients présentant une clairance de la créatinine réduite (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Une déficience systémique du métabolisme minéral osseux due à une maladie rénale chronique manifeste des anomalies du métabolisme du calcium, du phosphore, de la vitamine D ou de l'hormone parathyroïdienne, du métabolisme du tissu osseux, de la minéralisation, du volume, de la croissance linéaire ou de sa force, de la calcification vasculaire ou tissulaire [29].

Effets thérapeutiques d'Alpha D3-Teva sur le fond de l'ostéopathie rénale consiste à augmenter l'absorption active du calcium dans l'intestin, à réduire l'hormone parathyroïdienne dans le sang, à réduire la gravité des douleurs osseuses et musculaires et à normaliser le remodelage osseux en augmentant la minéralisation osseuse.

Lors de la prise des métabolites actifs de la vitamine D (alfacalcidol et calcitriol), on observe une augmentation équivalente des taux de calcium plasmatique, tandis que l'utilisation d'alfacalcidol s'accompagne d'une diminution plus intense du taux de parathormone et de la formation osseuse effective [30, 31].

Alfacalcidol et bisphosphonates dans le traitement de l'ostéoporose

Aujourd'hui, les résultats des études expérimentales et cliniques sont disponibles, indiquant un effet positif de l'association de l'alfacalcidol avec les bisphosphonates. La cible principale de l'action des bisphosphonates est l'inhibition de la résorption osseuse en réduisant l'activité des ostéoclastes. Selon divers auteurs, une résistance aux bisphosphonates a été constatée chez 11 à 53% des patients. La résistance aux bisphosphonates peut être surmontée en utilisant une thérapie combinée à base d'alfacalcidol. Ainsi, en raison du traitement des patients atteints d'ostéoporose post-ménopausique, il a été démontré que l'alendronate (à une dose de 70 mg / semaine) en association avec l'alfacalcidol (1 µg / jour) avait un effet prononcé sur des indicateurs tels que l'augmentation de la densité minérale des corps vertébraux et du col. os fémoral réduisant la douleur dans la colonne vertébrale et le risque de fracture [32].

Donc alpha d3-Teva (alfacalcidol) est un médicament à plusieurs composants visant à réduire le risque de fractures et à prévenir les chutes dans divers types d'ostéoporose.

Préparations à base de vitamine D: types, noms et indications d'utilisation

Les préparations de vitamine D sont utilisées pour la prévention et le traitement des affections causées par sa carence. Ils sont disponibles sous forme de gélules ou de solutions pour administration orale et peuvent contenir à la fois des métabolites actifs et inactifs. Le choix du médicament est effectué en tenant compte des objectifs de son utilisation, à savoir la présence de maladies associées. La vitamine D fait partie de nombreux compléments complexes pour enfants et adultes, ainsi que de certains outils pour le traitement de l'ostéoporose.

La vitamine D est une substance liposoluble. Ses prédécesseurs pénètrent dans le corps humain avec de la nourriture et sont produits dans la peau sous l'action des rayons ultraviolets du soleil. Pour la mise en œuvre des effets biologiques nécessite une conversion progressive des formes inactives en actifs. D'abord, le calcidiol se forme dans le foie, puis dans les reins, il se forme du calcitriol (hormone D), capable d'exercer un effet physiologique.

L'aliment contient de la vitamine A sous forme d'ergocalciférol (D2) et de cholécalciférol (D3), dont une grande quantité se trouve dans les produits laitiers - beurre, fromage, lait, crème sure, mais aussi jaune d'œuf, foie de bœuf et champignons. Ils sont riches en différents types de poissons - hareng, poisson-chat, saumon, sardines, thon. Pour la prévention de la carence en D, l'huile de poisson est utile. Seul le cholécalciférol est formé dans la peau.

Le rôle principal de la vitamine est de maintenir l'équilibre phosphore-calcium. Le calcitriol favorise l'absorption du calcium dans l'intestin et empêche l'oligo-élément de s'échapper du tissu osseux par lixiviation. Il affecte également d'autres processus dans le corps:

  • a un effet immunomodulateur;
  • participe au renouvellement des cheveux;
  • réduit la division cellulaire excessive dans les maladies prolifératives de la peau - psoriasis et autres;
  • prévient la survenue de tumeurs malignes;
  • ralentit la progression de l'athérosclérose et abaisse la pression artérielle;
  • protège contre les maladies neurodégénératives - maladie d'Alzheimer, démence;
  • contribue au cours normal de la grossesse et au développement de l'enfant.

Il existe un besoin quotidien de vitamines en fonction de l’âge de la personne. Il augmente chez les femmes pendant la grossesse et chez les personnes âgées. Taux de consommation de D2 et D3 pour enfants et adultes:

Conséquences de la carence en vitamine D

Les principales indications pour la nomination de fonds contenant de la vitamine D:

  • prévention de l'hypovitaminose;
  • traitement des affections associées à une carence en calcitriol - rachitisme, ostéomalacie;
  • prévention et traitement de l'ostéoporose.

Le manque de vitamine est typique de la plupart des gens modernes. La formation insuffisante d'éléments est due à la faible consommation de D2 et D3 avec les aliments, à la violation de leur absorption dans l'intestin, au surpoids, aux médicaments - glucocorticoïdes, antiépileptique, antifongique, antirétroviraux, cholestyramine. L'utilisation d'agents tannants réduit également la production de cholécalciférol.

La carence en vitamines se manifeste par un déséquilibre du phosphore et du calcium. Un niveau suffisant de micro-éléments dans le sang est maintenu en raison de leur lixiviation du tissu osseux. Ce processus se produit sous l'action de l'hormone parathyroïdienne, dont la concentration augmente. Une hyperparathyroïdie secondaire se développe. Les os deviennent moins durables, il existe des signes d'ostéomalacie chez l'adulte et les symptômes du rachitisme chez l'enfant. Chez les personnes âgées, un apport en vitamines insuffisant augmente le risque d'ostéoporose et de fractures pathologiques associées.

Parmi les médicaments, il existe des produits contenant à la fois des formes inactives - D2 et D3, et des métabolites actifs - le calcitriol et l’alfacalcidol. Tout en prenant l'un d'eux, un apport suffisant en calcium avec de la nourriture ou dans le cadre de suppléments spéciaux est nécessaire. La vitamine D fait souvent partie des complexes de multivitamines et de minéraux destinés aux enfants, aux adultes et aux femmes enceintes.

Les médicaments natifs, l'ergocalciférol et le cholécalciférol, sont recommandés pour la prévention de l'hypovitaminose. Ils sont difficiles à surdoser et peuvent s'accumuler dans les tissus adipeux, où ils servent de réserve à la formation de calcitriol. Pour le traitement des conditions associées à une pénurie de vitamine, montre l'utilisation de fonds, qui comprennent D3.

Les médicaments sont libérés sous forme de gouttes. Leur posologie est calculée en unités internationales (UI) et est ajustée individuellement. Cela dépend du but de l'apport, des besoins quotidiens, du niveau de vitamine dans le sang. La dose prophylactique moyenne pour les enfants est de 1 à 2 gouttes par jour, pour les adultes, de 1 à 4 gouttes par jour ou de 15 à 30 gouttes une fois par semaine.

Le déficit de substance est comblé sous le contrôle des paramètres de laboratoire. La consultation et la supervision d'un médecin sont nécessaires. Initialement, des doses saturantes sont utilisées (jusqu'à 400 000 UI), puis transférées aux doses d'entretien. Chez les personnes obèses, dont l'absorption dans l'intestin est altérée, jusqu'à 8 000 UI par jour peuvent être utilisées. La dose quotidienne pour les femmes enceintes est de 800 à 1000 UI.

Calcium, vitamine D et ses métabolites dans le traitement de l'ostéoporose associée à l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes

J.D. Anneau
Clinique médicale de l'Université de Cologne, Allemagne

À l'heure actuelle, de nombreux médicaments peuvent réduire l'effet négatif des glucocorticoïdes (GC) sur le système squelettique, alors que moins de 10% des patients traités par GK bénéficient d'un traitement adéquat contre l'ostéoporose. Un médecin prescrivant une HA pour une longue période devrait déterminer la stratégie de traitement de l'ostéoporose chez chaque patient. Dans le même temps, les paramètres suivants doivent être pris en compte: la densité minérale osseuse initiale (DMO), la dose d'HA nécessaire pour traiter une maladie concomitante, des antécédents de maux de dos et / ou de fractures de la colonne vertébrale, ainsi que l'âge et le sexe du patient.

Parmi les médicaments utilisés pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, les médicaments isolés à efficacité faible, moyenne et élevée. Le but de cette revue était de déterminer le rôle du calcium, de la vitamine D native et de ses métabolites actifs dans la prévention et le traitement de l'ostéoporose associée à l'utilisation prolongée d'HA (ostéoporose stéroïdienne).

Pour que votre bilan en calcium soit positif, vous devez consommer une certaine quantité de calcium dans les aliments. Le calcium est nécessaire au développement du squelette et au pic de la masse osseuse chez les jeunes [1]. Il réduit la perte physiologique de tissu osseux chez les femmes ménopausées et améliore la densité osseuse chez les personnes âgées [2].

Il y a peu de travail sur l'effet du calcium sur la perte osseuse induite par les glucocorticoïdes. Il est difficile d'évaluer l'effet d'une simple reconstitution d'une carence en calcium, car les patients prenant de la GK diffèrent de manière significative les uns des autres par la quantité de calcium et de vitamine D absorbée dans les aliments, le niveau d'absorption du calcium dans l'intestin, en fonction de l'âge, du métabolisme osseux.

Dans une étude prospective non contrôlée de 13 patients atteints d'asthme bronchique ayant reçu 15 mg de prednisolone par jour, déjà deux mois plus tard, en prenant 1000 mg de calcium par jour, une diminution significative de l'excrétion d'hydroxyproline dans l'urine a été détectée [3]. Le calcium peut éventuellement supprimer la résorption osseuse, qui augmente avec l'hyperparathyroïdie secondaire modérée, ce qui se produit lors de l'administration prolongée d'HA. On pouvait s'attendre à un effet positif durable du calcium sur la DMO, mais dans cette étude, il n'a pas été mesuré.

Il existe des résultats de plusieurs études prospectives où la DMO a été mesurée et des préparations de calcium ont été administrées dans le groupe témoin.

Malgré les résultats de l’étude, qui a confirmé une diminution de la résorption osseuse au cours de l’apport en calcium [3], nous pensons que la prise de 500 000 mg de calcium par jour n’est pas en mesure de prévenir la perte osseuse pendant le traitement par HA.

Calcium en combinaison avec de la vitamine D

Dans une étude pilote de Hahn et al. [7,8] souffrant d'ostéoporose stéroïdienne, une association de calcium avec de la vitamine D native ou son métabolite hydroxylé a été utilisée. Pendant deux décennies, on a pensé que cette association était efficace dans l'ostéoporose stéroïdienne. Dans ces études, la densité minérale osseuse, mesurée par le rayon, était significativement plus élevée chez les personnes ayant reçu un tel traitement que chez les patients non traités. La dose de cholécalciférol était assez élevée et s'élevait à 50 000 UI 3 fois par semaine dans la première étude [7]. Dans la seconde étude, les patients ont reçu 40100 µg de 25-hydroxyvitamine D [8]. Dans chacune de ces œuvres, les patients recevaient également 500 mg de calcium par jour.

Dans d'autres études utilisant différentes doses de calcium en association avec de la vitamine D, l'effet positif de cette association sur l'ostéoporose n'a pas été confirmé [912]. Il n'y a eu qu'une légère augmentation de la densité minérale osseuse ou une légère différence de densité osseuse entre le groupe de patients recevant du calcium en association avec de la vitamine D et le groupe témoin. Dans diverses études utilisant 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D en tant que placebo, il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative de la DMO.

Une étude de trois ans, à double insu et contrôlée par placebo, dans laquelle 62 patients traités par stéroïdes pendant 1 mois avant son début peut être considérée comme la plus importante parmi ces travaux.

Les auteurs pensent que l'administration de calcium en association avec de la vitamine D peut prévenir la perte osseuse au tout début du traitement par l'AH et est inefficace dans le traitement de l'ostéoporose stéroïde déjà développée [16]. On pense qu'un effet modéré du calcium associé à la vitamine D pendant la première année de traitement est observé chez les personnes présentant un déficit en vitamine D. À l'aide d'une méta-analyse de onze études, il a été conclu que l'association du calcium à la vitamine D était plus efficace dans le traitement de l'ostéoporose stéroïde administration de calcium seul ou en l'absence de traitement [17]. Le problème est que cette méta-analyse a été réalisée sur 11 études, dont six chez des patients recevant de la vitamine D native et cinq de ses métabolites actifs.

Ainsi, il n’existe actuellement aucune preuve claire que la vitamine D native (même à des doses assez élevées de 50 000 UI par semaine ou de 7143 UI par jour) en association avec 5001 000 mg de calcium élémentaire puisse prévenir la perte osseuse au début du traitement par HA ou de manière significative. augmenter la DMO chez les personnes atteintes d'ostéoporose stéroïdienne [18]. De plus, il n’existe aucune preuve évidente que le métabolite hépatique 25hydroxyvitamine D présente un quelconque avantage par rapport à la vitamine D native.

Métabolites actifs de la vitamine D

Le calcidiol (25-hydroxyvitamine D) est hydroxylé dans le rein en position 1 et converti en 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol), le métabolite le plus actif pouvant être considéré comme une hormone. L'alfacalcidol est un précurseur du calcitriol, il se transforme en calcitriol en passant par le foie. Ainsi, après administration orale, l’alfacalcidol (contrairement au calcitriol) ne peut pas entrer immédiatement en contact avec les récepteurs de l’intestin, il agit plus lentement, ce qui réduit le risque d’hypercalcémie. Avec l'ostéoporose, la dose thérapeutique moyenne de calcitriol est de 0,5 µg par jour et d'alfacalcidol de 1,0 µg par jour.

Faisabilité d'utiliser des métabolites de la vitamine D

Les métabolites actifs de la vitamine D affectent les deux principaux liens du mécanisme du développement de l'ostéoporose stéroïdienne. Premièrement, ils augmentent l'absorption de calcium dans les intestins. Dans une étude portant sur 20 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant reçu 515 mg de prednisolone par jour, l'absorption du calcium dans l'intestin a été mesurée avant et après le traitement par l'alfacalcidol ou le calcitriol [19].

Ainsi, la possibilité d'utiliser des métabolites de la vitamine D est la suivante:

1. Les métabolites actifs de la vitamine D ont un effet anti-résorption, réduisant le métabolisme osseux et la perte osseuse chez les patients recevant la GK.

2. Les métabolites actifs de la vitamine D stimulent les ostéoblastes, qui peuvent, dans une certaine mesure, réduire l'effet catabolique de l'AH sur le système osseux.

3. L'alfacalcidol et le calcitriol ont également des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices, ce qui les rend pertinents dans le traitement des patients recevant de l'AH.

Expérience avec le calcitriol en pratique clinique

La première étude randomisée à double insu sur l'efficacité du calcitriol chez 23 patients atteints de rhumatisme a été menée en 1984. Ces patients ont reçu 0,4 μg de calcitriol en association avec 500 mg de calcium par jour. Le groupe témoin n'a reçu que du calcium. Aucune différence statistiquement significative de DMO n'a été observée entre les groupes de la diaphyse ou de la métaphyse osseuse radiale au cours des 18 mois de suivi [24]. Cela est peut-être dû au fait que la DMO a été mesurée dans la couche corticale du radius et que les patients ont reçu une dose relativement faible de calcitriol.

Sambrook et al. (2002) ont mené une autre étude à grande échelle sur l'efficacité du calcitriol dans l'ostéoporose stéroïdienne. [4] chez 92 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. La dose quotidienne moyenne de calcitriol dans cette étude était de 0,6 µg; le médicament a été administré en association avec 1 000 mg de calcium. Après 1 an de traitement, la DMO lombaire spinale a été mesurée chez des patients. Chez les personnes prenant du calcitriol en association avec du calcium, l'état du tissu osseux était significativement amélioré par rapport au groupe témoin recevant uniquement du calcium. Lors de l'utilisation de calcitriol en association avec la calcitonine, il n'y a pas eu de changement significatif par rapport à l'utilisation de calcitriol seul.

Dans une étude ouverte et non contrôlée de deux ans sur 90 patients greffés du foie et traités par HA et par un autre traitement immunosuppresseur, l'administration de 0,5 µg de calcitriol en association avec 500 mg de calcium a entraîné une augmentation modérée de la DMO de la colonne lombaire et du cou de la cuisse [25].

Expérience de l'utilisation d'alfacalcidol en pratique clinique

Dans la plupart des pays, le calcitriol est utilisé pour prévenir et traiter l'ostéodystrophie rénale, tandis que l'alfacalcidol est utilisé dans le traitement de l'ostéoporose. L'alfacalcidol a été utilisé dans la plupart des études sur le traitement de l'ostéoporose stéroïdienne depuis 1980 [2732] chez des patients atteints d'asthme bronchique, de lupus érythémateux systémique, après une greffe de rein ou de coeur. Il a eu un effet positif sur l'IPC. Cependant, ces études n’établissaient pas de distinction claire entre l’utilisation de l’alfacalcidol: il était prescrit pour la prévention de la perte osseuse au tout début de l’administration de l’HA et il était déjà utilisé pour le traitement de l’ostéoporose stéroïdienne. Dans une étude prospective portant sur 41 patients présentant diverses comorbidités (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, asthme bronchique), on a prescrit de l'alfacalcidol à une dose de 0,251 μg en association avec du calcium, un an après le début du traitement, il a été constaté que la colonne vertébrale était de 4,4% chez les patients prenant du calcium et seulement 0,5% dans le groupe alfacalcidol.

Les résultats d'une vaste étude prospective contrôlée contre placebo ont récemment été publiés dans le but d'évaluer l'efficacité de l'alfacalcidol dans la prévention de la perte osseuse lors de l'administration de fortes doses d'HA [34]. L’étude comprenait 145 patients ayant reçu de l’HA avec une dose initiale de plus de 30 mg par jour au maximum 15 jours avant le début de l’étude. Vingt-quatre mois avant le début du traitement par stéroïdes, ces patients ont été divisés en groupes, l’un d’eux devant recevoir alfacalcidol à la dose de 1 mg et l’autre sous placebo pendant 12 mois. Les patients des deux groupes ont reçu 405 mg de calcium élémentaire par jour. L'âge moyen des patients était de 57 ans, le ratio hommes: femmes était égal à 39: 61%. La dose moyenne de prednisone était respectivement de 46,6 et de 43,6 mg / jour dans les deux groupes. Parmi les 107 patients inclus dans l'étude, seuls soixante et onze (38 qui prenaient de l'alfacalcidol et 33 qui recevaient un placebo) avaient initialement subi une étude de la DMO lombaire, après 3, 6 et 12 mois. Après 6 mois, la densité minérale osseuse a diminué de 2,11% dans le groupe alfacalcidol et de 4% dans le groupe placebo. La figure 1 montre la dynamique de la CPI de la colonne lombaire 12 mois après le début du traitement.

Fig. 1. La dynamique de la CPI de la colonne lombaire après un traitement par alfacalcidol ou un placebo chez les patients recevant de fortes doses à long terme d'HA

Malgré la dose initiale élevée de prednisolone, la prise de 1 μg d’alfacalcidol en association avec du calcium pendant 1 an prévient la perte osseuse. Les auteurs ont conclu que l’alfacalcidol était un moyen efficace et sans danger de prévenir la perte osseuse de la colonne lombaire par la prise de glucocorticoïdes. En cas d'utilisation prolongée d'alfacalcidol, il n'y a pas d'effets secondaires graves, tels que l'hypercalciurie.

Comparaison de la vitamine D native et du métabolite actif de la vitamine D

Des discussions antérieures ont souvent eu lieu sur ce qui devrait être utilisé chez les patients présentant une fonction rénale normale: métabolites actifs coûteux de la vitamine D ou vitamine D native peu coûteuse. La vitamine D native est indiquée pour les personnes présentant une carence en cette vitamine. Son utilisation est particulièrement efficace dans la population des personnes âgées. La compensation d'une carence en vitamine D n'est pas un traitement, mais une recommandation alimentaire. En cas d'ingestion orale de vitamine D native, le taux de calcitriol ne dépasse jamais la limite supérieure de la normale, car la conversion de 25ONvitaminina D dans les reins en hormone active 1.25 (OH) 2vitamine D est régulée par un mécanisme de rétroaction négative. Cela signifie que si un patient n'a pas de carence en vitamine D, l'effet du traitement ne peut être obtenu qu'avec l'utilisation de métabolites actifs de la vitamine D.

Francis et al. [36] ont étudié l'effet de 0,5 µg d'alfacalcidol et de 5001 000 UI de vitamine D2 sur l'absorption du calcium dans l'intestin et sur le remodelage osseux chez 49 femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose (âge moyen: 69 ans). Après 3 mois de traitement par l’alfacalcidol, une augmentation de la fraction d’absorption de 45 Ca a été observée (p

Utilisation clinique de la vitamine D et de ses métabolites actifs

  • MOTS CLÉS: vitamine D, alfacalcidol, calcitriol, maladies du squelette, homéostasie du calcium, métabolisme du calcium

Le nombre de publications scientifiques sur la vitamine D est en augmentation constante. Cela est dû à l'interprétation de la structure chimique de la vitamine D et de ses principaux métabolites, ainsi qu'à une explication du fonctionnement du système endocrinien D et du rôle du récepteur de la vitamine D (vitamine D). 3 récepteur, VDR) dans ses effets génomiques. À l'heure actuelle, il est connu que la carence en vitamine D n'est pas seulement associée à une altération de l'homéostasie du calcium et à des maladies du squelette (rachitisme, ostéomalacie, ostéoporose). Les faibles taux sanguins de vitamine D sont considérés comme un facteur dans la pathogenèse de nombreuses maladies chroniques non infectieuses, telles que certains types de tumeurs malignes, de troubles auto-immuns, de diabète sucré de type 2, de syndrome métabolique, d'hypertension artérielle et d'autres maladies cardiovasculaires, de troubles cognitifs, également certaines infections (par exemple, la tuberculose). Discute de la question de l'augmentation de la mortalité toutes causes confondues lors du changement de la teneur en vitamine D dans le corps humain [1-8].

L’accumulation de preuves du rôle de la vitamine D dans la régulation de nombreuses fonctions du corps a conduit à une augmentation du nombre de tests de laboratoire pertinents pour le diagnostic de ces maladies. Dans le même temps, on a tendance à utiliser la vitamine D dans la composition de divers complexes de vitamines et de minéraux ou en monothérapie. Aux États-Unis, par exemple, les ventes de médicaments contenant de la vitamine D ont été multipliées par 10 au cours des 8 dernières années [9].

Si l'effet de la vitamine D sur le métabolisme du calcium et le système squelettique est bien connu, les effets extrasquelettiques (pléiotropes) ne sont pas parfaitement compris et les données de la littérature sont contradictoires et ne permettent pas de recommandations spécifiques pour son utilisation clinique. Cependant, le débat sur les avantages des métabolites actifs de la vitamine D (alfacalcidol et calcitriol) par rapport à ses formes natives dans la prévention des chutes et des fractures dues à l'ostéoporose se poursuit.

Sources de vitamine D et son métabolisme

La vitamine D est largement répandue dans la nature, sa photosynthèse sous l'influence de la lumière solaire se produit chez les animaux et les plantes [10]. Chez l’homme, la principale source (jusqu’à 80–90%) de vitamine D est le cholécalciférol (vitamine D). 3 ), formés dans la peau sous l’influence des rayons ultraviolets d’une longueur d’onde comprise entre 290 et 315 nm, à partir du 7-déshydrocholestérol. Vitamine D 2, ou l'ergocalciférol et partiellement le cholécalciférol pénètrent dans le corps humain avec de la nourriture, fournissant environ 10 à 20% de la quantité totale de vitamine D (tableau 1).

Vitamines D 2 et D 3 (ci-après - vitamine D) entrent dans la circulation sous forme de protéines liées dans les chylomicrons et sont livrés au foie, où ils subissent une hydroxylation et se transforment en 25-dihydroxyvitamine D (25 (OH) D). C'est le principal métabolite circulant dans le sang qui est utilisé en pratique clinique pour déterminer le statut global en vitamine D. 25 (OH) D est une forme biologiquement inactive et subit une hydroxylation dans les reins avec l'enzyme 1-alpha-hydroxylase (CYP27B1), se transformant en forme active - 1, 25-dihydroxyvitamine D (1,25 (OH) 2 D). Augmenter ou diminuer la production 1,25 (OH) 2 D dans les reins sont capables de phosphore sérique, calcium, facteur de croissance des fibroblastes 23 et de nombreux autres facteurs. Ainsi, en augmentant la concentration de 1,25 (OH) 2 D entraîne la suppression de sa synthèse par le mécanisme de rétroaction, ainsi que la diminution de la synthèse et de la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne (PTH) dans les cellules parathyroïdiennes. Cependant, 1,25 (OH) 2 D, augmentant l'expression de la 24-hydroxylase, est catabolisé, se transformant en une forme inactive hydrosoluble et excrété dans la bile (figure).

1,25 (OH) 2 Le D, en tant que principal métabolite de la vitamine D, augmente l’absorption du calcium dans l’intestin grêle en raison de l’interaction du récepteur de la vitamine D et du récepteur X de l’acide rétinoïque. La vitamine D elle-même est une hormone stéroïde et son métabolite actif est de 1,25 (OH). 2 D - ligand pour les facteurs de transcription. En effet, le VDR intracellulaire est présent dans presque tous les tissus du corps humain. Tous les effets de la vitamine D se réalisent via son récepteur, principalement en régulant l’expression des gènes.

1,25 (OH) 2 D est reconnu par son récepteur sur les ostéoblastes, provoquant l'expression du ligand du récepteur activateur du facteur nucléaire kappa-B (activateur du récepteur du ligand du facteur nucléaire kappa-B, RANKL). RANK, en tant que récepteur de RANKL sur les préostéoclastes, se lie à un ligand et favorise la formation d'ostéoclastes matures à partir de ses précurseurs. En conséquence, les ostéoclastes mobilisent le calcium et le phosphore du tissu osseux pendant la résorption, maintenant ainsi un niveau normal de ces macronutriments dans le sang.

Détermination de la carence en vitamine D et de sa prévalence

La plupart des organisations médicales professionnelles pour déterminer l’état de la vitamine D dans le corps ont choisi le niveau de 25 (OH) D dans le sang. Il existe actuellement deux opinions principales concernant le niveau minimum acceptable de vitamine D dans le sang. Selon les recommandations de l'IOM (Institut de médecine des académies nationales, Institut de médecine des académies nationales des États-Unis), un niveau normal de 25 (OH) D devrait être de 50 nmol / l ou de 20 ng / ml et plus; La carence en vitamine D est déterminée lorsque la teneur en 25 (OH) D dans le sang se situe entre ≥ 25 et 28 ng / ml ou 69 nmol / l) [48]. Des résultats similaires ont été obtenus dans une étude récente portant sur 2 878 hommes âgés. Il a été précisé que le risque de décès le plus faible était observé à un niveau de 25 (OH) D compris entre 50 et 75 nmol / l. Avec une augmentation de la teneur en vitamine D supérieure à 60 nmol / l, la mortalité n'a pas diminué [49].

Une méta-analyse effectuée par L. Rejnmark et al., Combinant les données de 8 des plus grandes études portant sur 70 528 patients, a montré que la vitamine D associée au calcium réduisait plus efficacement le risque de décès que la seule prise de vitamine D [50].

Des études suggèrent que la vitamine D affecte les taux de mortalité. Cependant, on pense qu'un taux plus élevé de 25 (OH) D est observé chez les personnes en bonne santé, qui mangent correctement et qui maintiennent un niveau d'activité physique suffisant.

Correction pharmacologique du déficit en D

Il existe deux types principaux de déficit en hormone D [8, 51] et de syndrome en déficit D. Le premier est dû à une carence en vitamine D. 3 - forme naturelle de prohormone, qui forme le métabolite actif 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3. Ce type de carence en vitamine D est associé à une exposition insuffisante au soleil, ainsi qu’à un apport insuffisant de cette vitamine dans les aliments, au port permanent de vêtements couvrant le corps, ce qui réduit la formation de vitamines dans la peau et entraîne une diminution du sérum (25) (OH) D.

Un autre type de carence en vitamine D n'est pas toujours déterminé par une diminution de la production de D-hormone dans les reins (avec ce type de carence, on peut observer des taux sériques normaux ou légèrement élevés), mais se caractérise par une diminution de sa réception dans les tissus (résistance aux hormones), qui est considérée en fonction de l'âge.

La carence en vitamine D est l’un des facteurs de risque importants pour un certain nombre de maladies chroniques chez l’homme. Un élément important dans la prévention de ces maladies est la reconstitution des carences en vitamine D par une exposition adéquate au soleil ou par irradiation artificielle aux UV. L'utilisation de préparations de vitamine D, en particulier de ses métabolites actifs, est une voie prometteuse dans le traitement des pathologies courantes: avec les méthodes thérapeutiques traditionnelles, elle ouvre de nouvelles perspectives pour la médecine pratique [8, 51].

Selon leur activité pharmacologique, les préparations de vitamine D sont divisées en deux groupes. Le premier combine des vitamines D natives et une activité modérée. 2 (ergocalciférol) et D 3 (cholécalciférol), ainsi qu'un analogue structural de la vitamine D 3 - dihydrotachystérol. Vitamine D 2 le plus souvent utilisé dans la composition de préparations multivitaminiques pour enfants et adultes. Par l'activité de 1 mg de vitamine D 2 équivalent à 40 000 UI de vitamine D. Habituellement, la vitamine D 2 Disponible en gélules ou en comprimés à 50 000 UI (1,25 mg) ou en solution huileuse à injecter de 500 000 UI / ml (12,5 mg) en ampoules. Les médicaments en vente libre pour administration orale (solutions) contiennent 8 000 UI / ml (0,2 mg) de vitamine D 2. En fonction du contenu en principes actifs, les médicaments de ce groupe sont classés en tant qu'additifs alimentaires. Le deuxième groupe comprend le métabolite actif de la vitamine D 3 et ses analogues: calcitriol, alfacalcidol et autres [7, 8, 12, 51].

Le mécanisme d'action des médicaments des deux groupes est similaire à celui de la vitamine D naturelle et consiste à se lier au VDR dans les organes cibles. L'activation de ces récepteurs détermine les effets pharmacologiques appropriés (augmentation de l'absorption du calcium dans l'intestin, inhibition de l'augmentation de la résorption osseuse, etc.). Les différences dans l'action des médicaments individuels sont principalement de nature quantitative et sont déterminées par les caractéristiques de leur pharmacocinétique et de leur métabolisme. Donc, les préparations de vitamines D indigènes 2 et D 3 sont soumis à une 25-hydroxylation dans le foie, suivie d'une conversion dans les reins en métabolites actifs, qui ont des effets pharmacologiques correspondants. À cet égard, et conformément aux raisons susmentionnées, le processus de métabolisme de ces médicaments est généralement réduit chez les personnes âgées présentant différents types et formes d'ostéoporose primaire et secondaire, chez les patients atteints de maladies du tractus gastro-intestinal, du foie, du pancréas et des reins. (insuffisance rénale chronique), ainsi que chez les patients recevant, par exemple, un anticonvulsivant et d'autres médicaments qui améliorent le métabolisme du 25 (OH) D en dérivés inactifs. De plus, des doses de vitamines D 2 et D 3 et leurs analogues dans les formes posologiques (généralement proches des besoins physiologiques en vitamine D - 200 à 800 UI / jour) peuvent, dans des conditions physiologiques, augmenter l'absorption du calcium dans l'intestin, mais ne permettent pas de surmonter son malabsorption dans diverses formes d'ostéoporose, inhibant la sécrétion de PTH et n'ont pas d'effet positif clair sur le tissu osseux [7, 8, 12, 51].

Ces carences sont privées de médicaments contenant des métabolites actifs de la vitamine D 3 (ces dernières années, ils sont utilisés à des fins médicinales beaucoup plus larges que les préparations de vitamines indigènes): 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3 (calcitriol, chimiquement identique à l'hormone D actuelle) et son dérivé synthétique - 1-alpha (OH) D 3 (alfacalcidol). Les deux médicaments ont des propriétés pharmacologiques et un mécanisme d'action similaires, mais diffèrent par leurs paramètres pharmacocinétiques, leur tolérance et certaines autres caractéristiques [7, 8, 12, 51].

Avec des similitudes significatives dans les propriétés et les mécanismes d'action entre les préparations de métabolites actifs de la vitamine D, il existe des différences notables. L’alfacalcidol en tant que précurseur de médicament se caractérise par le fait qu’il est converti en sa forme active métabolisée dans le foie en 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3, et contrairement aux préparations à base de vitamine D native, elle n’a pas besoin d’hydroxylation rénale, ce qui permet son utilisation chez les patients atteints de maladie rénale, ainsi que chez les patients âgés présentant une fonction rénale réduite. Cependant, il a été établi que l’effet du calcitriol se développe plus rapidement et s’accompagne d’un effet hypercalcémique plus prononcé que celui de l’alfacalcidol, alors que ce dernier produit les meilleurs effets sur le tissu osseux. En Russie, le médicament le plus utilisé est l'Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Préparations de vitamines D natives 2 et D 3, et leurs métabolites actifs sont parmi les médicaments les mieux tolérés et les plus sûrs pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose. Ces facteurs ont une grande importance pratique du fait que l'utilisation de la vitamine D est généralement assez longue (pendant des mois et même des années). Les observations cliniques suggèrent que l’incidence d’effets secondaires avec l’utilisation de vitamines D naturelles 2 et D 3, et leurs métabolites actifs sont comparables [52–54]. La fréquence d'apparition d'hypercalcémie lors de l'utilisation d'alfacalcidol n'est que de 0,22% [55].

L’expérience nationale et internationale de l’utilisation du métabolite actif de la vitamine D - calcitriol et alfacalcidol - dans la prévention et le traitement de divers types et formes d’ostéoporose, ainsi que dans la prévention des chutes et des fractures est résumée dans le tableau. 4 [7, 56] Les préparations à base de vitamine D constituent donc un groupe de médicaments efficaces et sûrs utilisés principalement dans le traitement de maladies dans lesquelles la carence en vitamine D et le métabolisme des minéraux qui y sont associés jouent un rôle prépondérant. Les préparations de vitamine D native, en particulier à des doses physiologiques, dues à la correction du déficit / déficit en D endogène ont un effet prophylactique sur le rachitisme, ainsi que sur le processus ostéoporotique - peuvent réduire son intensité et empêcher le développement de fractures. L'utilisation de médicaments à base de vitamine D native est recommandée principalement dans le premier type de déficit en D, en raison du manque d'ensoleillement et de l'apport en vitamine D provenant des aliments. Les préparations des métabolites actifs de la vitamine D (alfacalcidol et calcitriol) sont indiquées pour le premier et le second type de déficit en D. En raison de l'activité pharmacologique nettement plus élevée des médicaments à base de vitamine D indigènes, ils sont en mesure de vaincre la résistance du VDR tissulaire à un agoniste: ils n'ont pas besoin d'être métabolisés par les reins pour devenir actifs. Les préparations des métabolites actifs de la vitamine D ont des effets prophylactiques et thérapeutiques sur différents types et formes d'ostéoporose, réduisent le risque de chute; ils peuvent être utilisés aussi bien en monothérapie qu'en association avec d'autres agents anti-ostéoporotiques (par exemple les bisphosphonates, l'hormonothérapie substitutive) et les sels de calcium. La sélection individuelle des dosages de calcitriol et d’alfacalcidol permet de minimiser les risques d’effets secondaires, ce qui, associé à la prévention des nouvelles fractures, à l’élimination du syndrome douloureux et à l’amélioration de l’activité motrice, contribue à améliorer la qualité de vie des patients, en particulier ceux des personnes âgées.

Le niveau élevé de carence en D dans la population et l’établissement de son association avec un certain nombre de maladies extra-squelettiques courantes (cardiovasculaires, oncologiques, neurologiques, etc.) déterminent la possibilité de poursuivre les recherches sur la mise au point d’un traitement avec des médicaments appartenant au groupe des métabolites actifs de la vitamine D.

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