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Syndrome ACTH ectopique

Le syndrome ACTH ectopique est dû à une sécrétion accrue d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et / ou d'hormone de libération de la corticotropine (CRH). En cas de sécrétion excessive de ces hormones, il se produit une stimulation accrue du cortex surrénalien, ce qui entraîne une augmentation de la production d'hormones du cortex surrénalien (glucocorticoïdes et androgènes).

Selon le mécanisme d'action, le syndrome ectopique de l'ACTH ressemble à la maladie d'Itsenko-Cushing, que j'ai décrite dans l'article «Maladie d'Itsenko-Cushing», mais la principale différence réside dans l'origine de la synthèse de l'ACTH et / ou de la CRH.

L'adénome hypophysaire est une source de sécrétion excessive d'ACTH dans la maladie d'Itsenko-Cushing, et dans le syndrome ectopique de l'ACTH, organes et tissus non liés à l'hypophyse. Ceux-ci peuvent être d'autres organes endocriniens ou non endocriniens.

Épidémiologie du syndrome ectopique d’ACTH

La maladie a été décrite pour la première fois en 1928 chez un patient atteint d'un cancer du poumon et présentant des symptômes d'hypercorticisme. Une glande surrénale élargie a été découverte à l'autopsie.

Sont également décrites des tumeurs synthétisant non seulement l'ACTH, mais également d'autres hormones. Par exemple, des taux élevés de prolactine, d’hormone parathyroïdienne, de calcitonine. Mais le syndrome de l'ACTH ectopique le plus commun.

Les produits ACTH ectopiques les plus courants se trouvent dans le cancer du poumon (50% des cas), le carcinoïde du poumon (10%), les tumeurs du pancréas (10%).

En outre, ce syndrome survient dans les cancers médullaires de la glande thyroïde, le phéochromocytome, le cancer des ovaires, des testicules, de la prostate, de l'œsophage, de l'estomac et du gros intestin. Le syndrome ACTH ectopique représente 15% de tous les cas d'hypercorticisme. Plus commun chez les hommes, surtout les fumeurs.

Que signifie le terme incompréhensible "phéochromocytome" dans l'article "Tout ce que vous devez savoir sur le phéochromocytome".

Symptômes du syndrome ectopique de l'ACTH

Les manifestations du syndrome ectopique d’ACTH ont des degrés divers d’hypercorticisme. Si la tumeur primitive se développe rapidement, un syndrome typique de démangeaisons-Cushing se développe.

L’hyperpigmentation de la peau et des muqueuses, associée à une augmentation du contenu en ACTH, est un symptôme caractéristique du syndrome ectopique de l’ACTH.

Pour la plupart des patients, les symptômes de l'hypercorticisme ne sont pas caractéristiques. Ils ne présentent pas d'obésité caractéristique, mais au contraire, une cachexie se développe. Dans ce cas, les symptômes prédominants sont la faiblesse musculaire, l’hyperpigmentation de la peau et des muqueuses, l’hypokaliémie, l’hypertension artérielle, le diabète stéroïdien.

Les symptômes de produits ACTH ectopiés peuvent se développer rapidement (sur plusieurs mois) ou lentement (sur plusieurs années). Outre les manifestations de l'hypercortisolisme chez les patients, il existe des signes caractéristiques du processus tumoral.

Diagnostic du syndrome ectopique de l'ACTH

En cas de suspicion de syndrome ectopique d’ACTH, il est prescrit de déterminer l’excrétion quotidienne de cortisol libre dans les urines sur la base des plaintes formulées et de l’examen. Lorsqu'une teneur élevée en cortisol dans l'urine est obtenue, un petit test à la dexaméthasone est effectué. Dans l'article «Pour qui et comment le test à la dexaméthasone est-il effectué», j'ai écrit à ce sujet.

Pour le traitement ectopique, le syndrome de l’ACTH est caractérisé par un test de petit dexaméthasone négatif, ce qui est une indication pour un test de dexaméthasone de grande taille.

Avec le syndrome ectopique d’ACTH, le test sera négatif. Ensuite, la définition d'ACTH dans le sang est attribuée. La sécrétion d'ACTH dans cette maladie a lieu avec un rythme altéré. L'ACTH dépasse la norme de 2 à 3 fois.

Pour le diagnostic du syndrome ectopique d’ACTH, la détermination du précurseur de l’ACTH (proopiomélanocortine, pro-ACTH) sera également importante. Avec cette maladie, ce niveau est significativement élevé. Si la maladie d'Itsenko-Cushing, le rapport pro-ACTH / ACTH = 5: 1, puis pour le syndrome ectopique d'ACTH - 58: 1

Pour identifier le foyer principal du syndrome ectopique d’ACTH, on utilise une scintigraphie à la somatostatine (octréoscane) marquée à l’indium.

Traitement du syndrome ectopique ACTH

Dans le syndrome ectopique d’ACTH, le traitement dépend de la localisation et de l’ampleur du processus tumoral. Dans la plupart des cas, un traitement radical dû à une métastase étendue n'est pas possible. Dans certains cas, l'ablation symptomatique des deux glandes surrénales est indiquée.

Un traitement symptomatique des complications est également pratiqué: hypertension, diabète sucré, ostéoporose, hypokaliémie.

Avec endurance et endocrinologie Dilyara Lebedeva

L'ACTH est un syndrome ectopique avec hypercorticisme. Cas clinique

Le syndrome ectopique ACTH est une maladie multisymptomatique grave causée par la sécrétion d'hormone de libération de corticotropine (CRH) et / ou d'hormone corticotrope (ACTH) par une tumeur ectopique (apudome), une augmentation de la production d'hormones par le cortex surrénal et le développement d'un tableau clinique.

Les tumeurs de localisation variée produisant de l'ACTH proviennent d'un groupe de cellules du système neuroendocrinien diffus (DNES), ou système APUD (du mot anglais APUD: absorption de précurseur d'amine et décarboxylation). Les apudocytes sont dérivés du neuroectoderme. Pour la première fois, le syndrome de sécrétion d'hormone extra-utérine a été déterminé par G. Liddle et al. En 1968, R. Gilleman a reçu le prix Nobel pour le développement de la théorie APUD. Les variétés de tumeurs ectopiques-ACTH de DNES sont des carcinoïdes de localisations et de degrés de malignité variés. La production ectopique d'ACTH est retrouvée dans 10% des cas de syndrome de Cushing et dans 25% des variantes du syndrome de Cushing dépendant de l'ACTH. 60% des tumeurs ectopiques à ACTH sont occupées par des tumeurs des organes de la cavité thoracique, notamment: 1) un carcinoïde broncho-pulmonaire caractérisé par une croissance tumorale lente et une longue espérance de vie - 36 à 46% de toutes les tumeurs ectopiques par ACTH; croissance et généralisation précoce du processus - 8-20%; 3) carcinoïde de thymus, associé dans la plupart des cas à des syndromes paranéoplasiques - 8-10%. La prévalence des carcinoïdes pulmonaires est de 0, 7–4, 8 pour 100 000 habitants (2% de toutes les tumeurs primitives du poumon). La prévalence du poumon carcinoïde typique est de 7-25% de tous les carcinoïdes. La variante de carcinoïde pulmonaire produisant de l'ACTH représente 1 à 2% de tous les carcinoïdes pulmonaires. Chez les patients âgés de moins de 50 ans, les femmes atteintes de savoirs traditionnels et d'AK du poumon prédominent; après 50 ans, ces carcinoïdes sont également courantes chez les hommes et les femmes.

Le tableau clinique est caractérisé par une hyperpigmentation sévère de la peau et des muqueuses, une faiblesse musculaire progressive, particulièrement prononcée dans les membres inférieurs (il est souvent impossible de se lever du fauteuil), une obésité avec dépôt de graisse dans le torse, le visage et le cou, l'apparition de vergetures sur la peau de couleur cyaneuse cyanose, une augmentation la pression artérielle, des signes cliniques d'ostéoporose apparaissent. Il y a une tendance aux processus inflammatoires. Les femmes souffrent d'aménorrhée, d'hirsutisme et d'hypertrichose. Chez les hommes, la puissance est perturbée, la gynécomastie se développe, la voix change. Il y a des signes de diabète.

Le diagnostic du syndrome ectopique d’ACTH consiste à déterminer une augmentation de la production d’ACTH et de cortisol et à évaluer le rythme quotidien de la sécrétion de cortisol, un diagnostic topique pour la localisation de la tumeur, un diagnostic différentiel de l’hypercorticisme et des méthodes complémentaires d’examen visant à préciser la gravité de la maladie.

La teneur en ACTH dans le plasma est un indicateur important pour le diagnostic du syndrome ectopique. Son niveau augmente généralement de 100 à 1000 pg / ml et plus. Près du tiers des patients atteints du syndrome de sécrétion ectopique ACTH peuvent avoir la même augmentation du niveau de cette hormone que dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

Dans le plan de diagnostic du syndrome de production ectopique d’ACTH, une augmentation de la teneur en corticotrophine supérieure à 200 pg / ml et les résultats de la détermination sélective de la teneur en hormone corticotrope dans diverses veines sont importants. Un rôle important dans le diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH est joué par le rapport entre la concentration d'ACTH, obtenue par cathétérisme du sinus temporal inférieur, et le niveau simultanément déterminé de l'hormone dans la veine périphérique. Ce chiffre dans les tumeurs ectopiques est égal à 1, 5 et inférieur, tandis que dans la maladie de Itsenko - Cushing, il varie de 2, 2 à 16, 7. Les auteurs estiment que l’utilisation de l’indice ACTH obtenu dans le sinus temporal inférieur est plus fiable dans la veine jugulaire.

Pour le diagnostic topique d'une tumeur ectopique, on utilise un cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure et supérieure et le sang est prélevé séparément des glandes surrénales droite et gauche. Des études sur la teneur en ACTH dans ces échantillons permettent de détecter une tumeur ectopique.

Le diagnostic topique des tumeurs ectopiques est difficile. En plus de la détermination sélective de l'ACTH, diverses méthodes radiologiques et tomographie par ordinateur sont utilisées à cette fin. Les recherches doivent commencer par une étude de la poitrine comme zone de localisation la plus fréquente des tumeurs ectopiques. Pour déterminer le groupe principal de tumeurs de la poitrine (poumons et bronches), on a utilisé l'examen tomographique des poumons. Souvent, les foyers de carcinome à cellules d'avoine de cet organe sont très petits, mal et récemment diagnostiqués, souvent après l'ablation des glandes surrénales, 3 à 4 ans après le début du syndrome.

Traitement. L'objectif du traitement est d'éliminer la tumeur en tant que source d'ACTH et de normaliser la fonction du cortex surrénal. Le choix du traitement pour le syndrome de production ectopique d’ACTH dépend de la localisation de la tumeur, de l’immensité du processus tumoral et de l’état général du patient. En cas d'inopérabilité de la tumeur, la radiothérapie et le traitement chimiothérapeutique sont utilisés.

Tout ce qui précède montre la grande importance et la pertinence de l’accumulation d’expériences cliniques dans la réussite du traitement de chaque patient atteint d’ACTH-ES.

Cas clinique

En novembre 2014, une patiente âgée de 53 ans a été hospitalisée avec des plaintes de faiblesse musculaire, une augmentation de la pression artérielle à 160/90 mm. Hg, transpiration, insomnie, bouffées vasomotrices, bourdonnements, acouphènes., perte d’appétit, sécheresse et amertume dans la bouche.

De l'anamnèse: Se considère comme malade pendant un an, lorsqu'il a noté pour la première fois une augmentation de la pression artérielle à 160/100, une glycémie à 6, 5. Il suivait un traitement antihypertenseur constant, une thérapie diététique avec restriction des glucides facilement digestibles. En juin 2014, lors de l'examen, une fracture de compression de la huitième vertèbre thoracique. Selon la densitométrie de la colonne vertébrale aux rayons X, une diminution de la DMO en ostéoporose a été observée. L'ostéoporose a été traitée avec 5 mg d'acide zendronique (Aklasta 100 ml) in / in goutte à goutte. Depuis septembre 2014, il a noté l'apparition d'une faiblesse musculaire croissante dans les jambes, d'une augmentation de la pression artérielle à 160 / 90mm. Hg Art., Augmentation de la glycémie à 9,0. En novembre 2014, il s'est tourné vers un endocrinologue et a été hospitalisé en raison de ces troubles, à l'hôpital clinique n ° 1 de la DFC RF, où l'examen a révélé une diminution de K + à 1, 6 mmol / l., réduction du sodium à 130 mmol / l, hyperglycémie à 11, 2 mmol / l.

A l'examen: La peau est propre, sèche. Hyperémie du visage, du cou. Langue rose avec une floraison blanche. Le tissu adipeux sous-cutané se développe excessivement, principalement le long du type abdominal, la distribution est dysplasique, avec dépôt dans la ceinture scapulaire, espaces supraclaviculaires, au-dessus des vertèbres cervicales. Quand on regarde, la glande thyroïde n'est pas élargie, la palpation est hétérogène, principalement à gauche, dense, sans douleur. Le tremblement n'est pas. Strii no. ENFER 137/100. mm Hg St, pouls 78 battements / min. Selles 1-2 fois par jour, la miction est normale.

Analyses de sang de laboratoire de données pour l'admission:

Potassium 1. 60 (3. 60-5. 30) mmol / l. Sodium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukocytes (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, Plaquettes (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, Hémoglobine (HGB) 157 (130-160) g / l Erythrocytes ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / heure.

Test sanguin hormonal:

TSH 0,05 (0, 35-4, 94) µMU / ml, exempt de T3 3. 2 (2. 63-5, 7) pmol / l de T4-thyroxine exempt 12. 3 (9-19, 5) pmol / L, AT-TPO 0 (à 5. 61) UI / ml, AT-TG 0.6 (à 4.11) UI / ml, C-peptide 3. 18 (0,87-5,19) pmol / l STG inférieur à 0, 2mu / l.

8 heures: hormone corticotrope 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8h: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: hormone corticotrope 35. 8 pmol / l

23h: Cortisol (Cortisol) 3090 nmol / l

Analyse du cortisol dans les urines quotidiennes: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / jour.

IRM du cerveau: la pathologie focale n'a pas été détectée.

Scanner thoracique: Petite formation périphérique du lobe moyen du poumon droit. (Dans S4 du lobe moyen du poumon droit, la formation d'une forme ovale est définie comme une formation de tissu homogène d'une structure homogène avec des contours clairs et uniformes, p jusqu'à 7x9x7mm). Les signes de troubles hémodynamiques dans la CPI. Petit hydrothorax bilatéral. Hyperplasie diffuse des glandes surrénales.

TDM de la cavité abdominale avec contraste: Dans S4 du lobe droit du foie, une éducation hyper-extensive avec des contours même nets est révélée, p 16x19mm, qui n'accumule pas de préparation contrastée. Reins droits et gauches de forme habituelle. Dans le segment central du rein gauche - kista r 16x21mm. Il existe un épaississement inégal de la glande surrénale gauche jusqu'à 25 mm, du corps et de la jambe médiale de la glande surrénale droite jusqu'à 10 mm. Hydrothorax gauche minime. Tissu pulmonaire à foyer unique du poumon droit.

Diagnostic préliminaire: syndrome ectopique d’ACTH avec hypercorticisme sévère. Troubles de l'eau et des électrolytes: hypokaliémie. Hyperplasie des deux glandes surrénales. Education lobe moyen du poumon droit. Stéroïde diabétique sous insulinothérapie. Ostéoporose systémique des stéroïdes. Fracture de compression de la 8ème vertèbre thoracique à partir de 06. 14g. Trouble anxieux et dépressif. Hypertension II Stade., Grade 3, risque4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodénite superficielle. Colite superficielle. Pyélonéphrite chronique, rémission. Kyste du rein gauche.

Traitement: 1. Ketoconazole 200 mg 4 fois par jour. 2. Veroshpiron 300 mg par jour. 3. Kaliya Normin 1tab 3 fois par jour. (1200 mg par jour) avec une dynamique positive.

Ensuite, le patient a été hospitalisé dans la FSI ENC pour un prélèvement sanguin sélectif dans les sinus pierreux inférieurs afin de clarifier l’origine d’un hypercorticisme endogène sévère avec le développement d’un diabète stéroïdien, d’une ostéoporose stéroïdienne, d’une hypertension artérielle, d’une hypokaliémie et d’un taux élevé de cortisol dans les urines quotidiennes de 14496 n. taux élevé de sang ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (jusqu’à 13, 9). Compte tenu des données de prélèvement sanguin sélectif, ainsi que des données IRM du cerveau, la présence de la genèse centrale de l'hypercorticisme est exclue et la présence dans le segment IV du poumon droit de la formation de p 7, 0x9, 0x7, 0mm indique un traitement chirurgical de cette formation.

18. 12. Une patiente de 14 g a subi une lobectomie médiane à droite avec dissection ganglionnaire médiastinale.

Au début de la période postopératoire, le taux de cortisol a diminué de 1573, 4 nmol / l à 364 nmol / l, tandis que le taux d'ACTH a été ramené à 2,8 mg / ml. En cas d'insuffisance surrénalienne, Solu-Cortef a été traité selon le schéma suivant: 300 mg par voie intraveineuse (18. 12. 2014) et 100 mg 2 fois par jour. Ainsi, un patient huit jours après une opération pour syndrome d'ACTH-ectopic disposait de données cliniques et de laboratoire sur le développement d'une insuffisance surrénalienne secondaire. La correction du traitement hormonal substitutif de l'insuffisance surrénale a été réalisée avec une augmentation de la dose de Cortef à 40 mg par jour, dans le contexte duquel il a noté une amélioration de l'état général.

Selon les études histologiques et immunohistochimiques: dans le matériel fourni à l’étude, l’image morphologique d’une tumeur pulmonaire neuroendocrine hautement différenciée (carcinoïde typique).

СD 56 (Cell Margue, clone 123С3), l'indice de marqueur de prolifération Ki67 est égal à 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Diagnostic clinique: syndrome ectopique ACTH avec hypercorticisme sévère, rémission après lobectomie médiane à droite avec lymphadénectomie médiastinale à partir du 12. 12. 2014. Insuffisance surrénale secondaire. Diabète stéroïde, compensation. Ostéoporose stéroïde. Fracture de compression de la 8ème vertèbre thoracique à partir de 06. 14g. Trouble anxieux et dépressif.

Aucun signe clinique d'insuffisance surrénalienne n'a été noté dans le contexte du traitement hormonal substitutif résultant. Après 1, 5 mois, l'abolition progressive du traitement hormonal substitutif. Avec l'observation dynamique après 3 et 6 mois, les hormones ACTH, le cortisol est dans les limites normales. La normoglycémie et la normalisation de la pression artérielle sont également notées.

Ce rapport de cas illustre la difficulté potentielle du diagnostic du syndrome ectopique d’ACTH. En rapport avec ce qui précède, il est nécessaire d’utiliser une variété de tests de laboratoire et de méthodes de recherche par imagerie, ainsi que d’effectuer une surveillance dynamique des patients tous les 6 mois, même si la source du produit ectopique ACTH reste non détectée pendant de nombreuses années.

Actuellement, pour la plupart des patients ayant une source non identifiable de sécrétion d'hormone ectopique, la meilleure option est une surrénalectomie bilatérale suivie d'un traitement hormonal substitutif. L'opération ne doit pas être différée, car les risques au cours de l'opération augmentent parallèlement à la gravité et au degré d'hypercorticisme.

Article ajouté le 11 mai 2016

Diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

Les troubles de la production pouvant résulter de la production d’ACTH par des néoplasmes bénins ou malins en dehors de l’hypophyse sont appelés syndrome de production ectopique d’ACTH. Le diagnostic et le traitement sont très difficiles car cette pathologie présente une vaste gamme de symptômes et une évolution sévère.

Signes d'un état pathologique

Le syndrome de production extra-utérine d'ACTH est dû à la sécrétion de l'hormone de libération de la corticotropine (CRH) ou de l'hormone corticotrope (ACTH) par une tumeur ectopique. Dans le même temps, on observe une augmentation de la production d'hormones, en particulier du cortisol, dans le cortex surrénalien et l'apparition d'un tableau symptomatique de l'hypercorticisme.

La pathologie est le plus souvent observée chez les hommes et les femmes âgés de 50 à 60 ans. La survenue d'un syndrome ectopique ACTH dû à un carcinome à cellules océaniques est observée chez les jeunes fumeurs fumeurs.

Les symptômes suivants aideront à suspecter l’apparition de la maladie:

  • augmentation de la faiblesse musculaire avec son augmentation rapide;
  • hyperpigmentation de la peau et des muqueuses;
  • obésité, avec accumulation de dépôts graisseux dans le corps, le visage et le cou;
  • la peau du visage acquiert une teinte pourpre-cyanique;
  • augmentation de la tension artérielle et hypertension prolongée - néphrosclérose, avec éventuellement une complication sous forme d'insuffisance rénale;
  • la tachycardie;
  • insuffisance coronaire;
  • apparition atypique de bronchite et de pneumonie;
  • brûlures d'estomac;
  • ulcères stéroïdiens;
  • fonction hépatique anormale;
  • douleur dans la région épigastrique;
  • l'hypercalciurie;
  • urolithiase;
  • signes d'ostéoporose;
  • tendance marquée aux processus inflammatoires.

L'hystutisme (croissance des poils du type androgène), l'aménorrhée et l'hypertrichose sont caractéristiques de la femme. Chez l'homme, il existe des symptômes atypiques qui se manifestent par une diminution de la puissance, une gynécomastie, l'apparition d'un diabète sucré et des modifications du ton de la voix.

En outre, les patients ont des déviations du système nerveux. Les patients se plaignent d'une irritabilité et d'une agressivité accrues, de maux de tête, de pertes de mémoire, d'une tendance à la dépression et de troubles psycho-émotionnels fréquents.

Dans le cas du syndrome ectopique d’ACTH, tous les symptômes ne se manifestent pas immédiatement. Leur manifestation dépend de l'emplacement de la formation de la tumeur.

Dans le cas de la détermination de l'ACTH d'un syndrome ectopique avec des signes classiques d'hypercorticisme, la pathologie se forme en 2-3 mois et est grave. Chez certains patients, la maladie peut survenir lentement, comme dans l'étiologie de l'hypophyse. Ces options cliniques sont associées au type de sécrétion de néoplasmes pathologiques, car les formations tumorales ectopiques peuvent produire des formes d’ACTH plus ou moins actives que les ACTH à part entière.

Causes du syndrome

Le développement du syndrome ectopique de l'hormone adrénocorticotrope est déclenché par la présence de tumeurs ectopiques, le plus souvent malignes.

Ces tumeurs comprennent:

  • syndrome d'obstruction bronchique;
  • cancer du thymus;
  • adénome thyroïdien;
  • carcinomes malins du système digestif;
  • le glucoeteroma;
  • adénocarcinome ou cystodénocarcinome;
  • microcarcinome génital féminin;
  • tumeurs malignes des organes du médiastin.

Ces tumeurs produisent des substances biologiquement actives ressemblant à ACTH, qui augmentent le niveau d'hormone adrénocorticotrope naturelle et provoquent une production accrue d'autres hormones. La production accrue d’ACTH améliore la fonction de la zone du faisceau et de la couche interne du cortex surrénal. Et un excès de corticostéroïdes stimule l’apparition des principaux symptômes de la pathologie.

Principes de diagnostic

Le diagnostic du syndrome ectopique adrénocorticotrope comprend plusieurs types d’études:

  • une analyse de sang et d'urine pour déterminer le niveau d'ACTH et de cortisol, ainsi que d'autres composants pathologiques;
  • diagnostic topique pour détecter l'emplacement de la tumeur;
  • diagnostic différentiel de l'hypercortisolisme et moyens supplémentaires d'examens pour déterminer la gravité du syndrome pathologique.

Test sanguin

Les taux élevés d'hormone corticotrope dans le plasma sanguin constituent une étude clé pour déterminer l'état pathologique. La quantité d’ACTH peut augmenter de 100 à 1000 pg / ml et plus. Ainsi que des indicateurs de corticotropine atteindre bandes 200 pg / ml et plus.

Analyse d'urine

Dans l'analyse de l'urine dans le diagnostic de la production ectopique du syndrome d'ACTH, on trouve des protéines, des érythrocytes, des protéines et des cellules moulées des tubules rénaux. L'étude confirme les niveaux élevés de cortisol excrété dans l'urine et le 17-ACS, 17-KS. Le rythme quotidien de l'adrénocorticotrophine et des corticostéroïdes est déformé.

Diagnostic topique

Le diagnostic topique est réalisé par la méthode des études tomographiques, des photographies des poumons sont prises et une échographie est effectuée. Ces études aident à déterminer l'emplacement de la tumeur dans le corps.

La recherche de formations tumorales ectopiques doit commencer par un examen thoracique, cette zone étant la zone d'occurrence la plus fréquente des néoplasmes pathologiques. Pour rechercher des tumeurs dans la poitrine (tumeurs des poumons et des bronches), utilisez la tomographie des poumons.

Les foyers de carcinome à cellules d'avoine étant de petite taille, ils sont diagnostiqués durablement et à long terme, le plus souvent après l'élimination de la glande surrénale, qui atteint 3 à 4 ans après l'apparition d'un état pathologique.

Les tumeurs des organes du médiastin sont clairement visibles sur la radiographie latérale ou lors d'études avec des méthodes tomographiques.

Les adénomes et les carcinomes de la thyroïde sont détectés par balayage à partir de 1311 ou par balayage radio-isotopique des nœuds «froids». Dans 50% des cas de tumeurs pathologiques situées dans le sternum, un carcinome à petites cellules apparaît. La deuxième place en termes de prévalence est occupée par les tumeurs du thymus, puis les tumeurs carcinoïdes de localisation broncho-pulmonaire.

Diagnostic différentiel

Un diagnostic différentiel est réalisé lorsque la maladie de Itsenko-Cushing est suspectée. Pour ce faire, effectuez des tests de diagnostic avec un glucocorticostéroïde synthétique (test Thorn) et un inhibiteur de l’enzyme llp-hydroxylase.

Le pronostic du traitement et l'évolution d'une pathologie dépendent de la localisation de la tumeur, de sa gravité, de la présence de complications pathologiques et des foyers secondaires de la maladie.

Traitement du syndrome ectopique ACTH

Le traitement du syndrome ectopique ACTH consiste à éliminer une tumeur maligne non hypophysante, qui produit une hormone adrénocorticotrope et normalise la fonction du cortex surrénalien. Le traitement est effectué en fonction de l'emplacement de la formation de la tumeur, de l'ampleur du processus d'adénome et de la gravité de l'hypercorticisme prononcé.

Mais dans certains cas, la tumeur est inopérable. Dans cette situation, la radiothérapie et le traitement chimiothérapeutique sont utilisés comme traitement.

Afin d’optimiser l’état du patient et d’éliminer les signes d’hypercortisolisme, des inhibiteurs de stéroïdogenèse sont prescrits. Ce peut être de tels médicaments:

  • Methyrapon est administré à raison de 500 mg par voie orale trois fois par jour, en augmentant progressivement la dose à une vitesse quotidienne de 6 g.
  • Mitotan est pris une fois par jour à raison de 0,5 g, avec une augmentation périodique de la dose jusqu'à un maximum de 3-4 g par jour.
  • Le kétoconazole est utilisé entre 400 et 1 200 mg par voie orale une fois par jour. La posologie exacte est déterminée par le médecin traitant, en fonction de la gravité de la maladie.

Les bloqueurs de récepteurs aux glucocorticoïdes et à la progestérone constituent une alternative au blocage des récepteurs des corticostéroïdes. Ce groupe de médicaments comprend la mifépristone.

La gravité de l'hypercortisolisme et l'évolution de la pathologie nécessitent un traitement symptomatique. Les groupes de médicaments suivants sont utilisés pour cela:

  • Les antihypertenseurs sont utilisés pour abaisser la tension artérielle et soulager la postcharge du myocarde.
  • La spironolactone est un groupe de médicaments antagonistes de l’aldostérone. Avec le syndrome ectopique, l'ACTH restaure la fonction des reins, inhibe l'insuffisance rénale.
  • Les préparations à base de potassium reconstituent les réserves de potassium dans le corps, qui diminuent avec l'hypercorticisme.
  • Les médicaments hypoglycémiques réduisent l'hypersensibilité aux processus inflammatoires.
  • Les agents anti-ostéoporotiques inhibent le développement de l'ostéoporose, renforcent le tissu osseux.

L'évolution positive de la maladie dépend du moment de la détection de l'état pathologique, de la détermination correcte des facteurs étiologiques et de l'adéquation du traitement. Avec une détection rapide de la maladie, le pronostic médical est favorable.

Un pronostic négatif est déterminé par la gravité de l'hypercortisolisme. Le principal risque pour le corps est la pathologie du système cardiovasculaire: infarctus du myocarde, insuffisance circulatoire avec éventuellement une privation d'oxygène du myocarde. Les violations de la formation osseuse déterminent également le pronostic négatif de la pathologie, en particulier l'ostéoporose, les fractures atypiques et les troubles de l'activité motrice.

Syndrome La production ectopique d'hormone corticotrope est une maladie grave qui nécessite un diagnostic complexe et long ainsi qu'un traitement non moins complexe. La survenue de tumeurs ectopiques peut être détectée après 3 à 5 ans, lorsque la pathologie a acquis un degré de gravité élevé, ce qui complique le mécanisme thérapeutique.

Diagnostic du syndrome ectopique de l'ACTH

On peut suspecter la présence de la production ectopique du syndrome d’ACTH avec une augmentation rapide du nombre de patients présentant une faiblesse musculaire et une sorte d’hyperpigmentation. Le syndrome se développe souvent entre 50 et 60 ans, avec une fréquence égale, chez les hommes et les femmes, tandis que la maladie de Itsenko-Cushing débute entre 20 et 40 ans et chez la femme trois fois plus souvent que chez l'homme. Dans la plupart des cas, les femmes l'obtiennent après l'accouchement. Le syndrome de production ectopique d'ACTH, provoqué par le carcinome à cellules oscelées, est plus fréquent chez les jeunes fumeurs. Le syndrome de production ectopique d’ACTH est rarement observé chez les enfants et les personnes âgées.

Un cas rare de syndrome de production ectopique d'hormone corticotrope provoquée par un néphroblastome a été décrit chez une fillette japonaise de 5 ans. Au bout de deux mois, l’enfant développait une obésité coussingoïde, une rondeur du visage, un assombrissement de la peau, le développement sexuel était compatible avec l’âge. La tension artérielle a augmenté à 190/130 mm Hg. Art., La teneur en potassium dans le plasma était de 3,9 mmol / l. Une augmentation significative de 17-ACS et de 17-COP dans l'urine quotidienne a été constatée. La pyélographie intraveineuse a mis en évidence un trouble de la configuration du rein gauche et, dans l’artériographie sélective du rein, une violation de la circulation sanguine dans sa partie inférieure a été constatée. Lors de l'opération, la tumeur a été retirée - néphroblastome, métastases non détectées. La tumeur a synthétisé une «grande» ACTH, une activité semblable à la libération de corticotropine, de bêta-lipotropine, d'endorphine bêta. Après le retrait de la tumeur du rein, les symptômes de l'hypercortisolisme ont régressé et la fonction surrénalienne est revenue à la normale.

Le diagnostic de production ectopique de syndrome ACTH comprend les manifestations cliniques de la maladie, la détermination de la fonction du système hypothalamo-surrénalien et le diagnostic topique d'une tumeur ectopique.

Les caractéristiques du tableau clinique de l'hypercortisolisme caractéristique d'une tumeur ectopique sont l'absence d'obésité, une faiblesse musculaire prononcée, une hyperpigmentation de la peau, un gonflement du visage, des extrémités, des symptômes d'intoxication par le cancer. En cas de développement du syndrome de production de l'ACTH ectopique avec des manifestations typiques d'hypercortisolisme, la maladie se développe en quelques mois et est grave. Chez certains patients, la maladie peut se développer lentement, comme dans l’hypophyse. Ces variantes de l'évolution clinique de la sécrétion ectopique d'ACTH sont associées au type de sécrétion de tumeurs, car les tumeurs ectopiques peuvent sécréter des formes d'ACTH avec plus et moins d'activité que l'ACTH.

La fonction surrénalienne dans le syndrome de sécrétion hormonale corticotrope ectopique est caractérisée par une augmentation significative des taux de 17-OX et de 17-KS dans l'urine, des taux plasmatiques de cortisol très élevés et une augmentation des taux de sécrétion de cortisol et de corticostérone par rapport aux autres formes d'hypercortisme. Si, dans la maladie de Cushing, le taux de sécrétion de cortisol fluctue autour de 100 mg / jour, il atteint 200 à 300 mg / jour dans les tumeurs ectopiques.

La teneur en ACTH dans le plasma est un indicateur important pour le diagnostic du syndrome ectopique. Son niveau augmente généralement de 100 à 1000 pg / ml et plus. Près de 1/3 des patients atteints du syndrome de sécrétion ectopique ACTH peuvent avoir la même augmentation du niveau de cette hormone que dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

Dans le plan de diagnostic du syndrome de production ectopique d’ACTH, une augmentation de la teneur en corticotrophine supérieure à 200 pg / ml et les résultats de la détermination sélective de la teneur en hormone corticotrope dans diverses veines sont importants. Un rôle important dans le diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH est joué par le rapport entre la concentration d'ACTH, obtenue par cathétérisme du sinus temporal inférieur, et le niveau simultanément déterminé de l'hormone dans la veine périphérique. Ce chiffre est compris entre 1,5 et moins dans les tumeurs ectopiques, alors qu'il varie de 2,2 à 16,7 dans la maladie d'Itsenko-Cushing. Les auteurs estiment que l'utilisation de l'indice ACTH obtenu dans le sinus temporal inférieur est plus fiable que dans la veine jugulaire.

Pour le diagnostic topique d'une tumeur ectopique, on utilise un cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure et supérieure et le sang est prélevé séparément des glandes surrénales droite et gauche. Des études sur la teneur en ACTH dans ces échantillons permettent de détecter une tumeur ectopique.

Le syndrome ectopique ACTH, provoqué par une tumeur de la médullosurrénale, a été détecté en déterminant la teneur en ACTH dans le sang veineux obtenu par cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure. Il est démontré que la tumeur sécrète de l'ACTH et du MSH. À Vienne, découlant de la glande surrénale droite, le niveau d’ACTH était plus élevé que celui de la gauche. On lui a diagnostiqué une tumeur de la glande surrénale droite. L'examen histologique a révélé un paragangliome provenant de la médullosurrénale et une hyperplasie du cortex surrénalien. La localisation du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH dans le médiastin, la glande thyroïde, le pancréas et d'autres organes est possible lors de la détermination de l'ACTH dans le sang obtenu en drainant le système veineux pulmonaire et splénique. Dans les tumeurs ectopiques accompagnées d'hypercortisolisme, la réaction du système hypophyso-surrénalien à l'administration de dexaméthasone, de métapyrone et de lysine-vasopressine n'est généralement pas observée. Cela est dû au fait que la tumeur sécrète de façon autonome l'ACTH, qui à son tour stimule la sécrétion d'hormones par le cortex surrénal et provoque son hyperplasie. L’hypercortisolémie inhibe la sécrétion d’ACTH hypophysaire. Par conséquent, après l'administration de corticostéroïdes exogènes (dexaméthasone) et de stimulants de l'ACTH (métopirone et lysine-vasopressine), la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope chez la plupart des patients présentant une production ectopique d'ACTH n'est pas activée et ne ralentit pas. Cependant, un certain nombre de cas ont été rapportés lorsque, chez les patients présentant une tumeur ectopiée, les concentrations sanguines d'ACTH et de 17-ACS dans les urines étaient réduites par l'administration intraveineuse et orale de fortes doses de dexaméthasone. Certains patients répondent à l'administration de métopyron. Une réaction positive à la dexaméthasone et à la métopirone est constatée lorsqu'une tumeur ectopique sécrète de la corticolibérine. Ceci est dû à deux raisons: la préservation de la relation hypothalamo-hypophysaire et la possibilité pour les cellules tumorales primaires de répondre à la métopirone, c'est-à-dire à une diminution des taux plasmatiques de cortisol.

Des produits à base de corticolibérine ont été trouvés chez un patient atteint d'un cancer du côlon, ce qui a stimulé les corticotrophes hypophysaires, ce qui a permis de préserver la capacité de l'hypophyse à réagir à une diminution du taux de cortisol provoquée par l'administration de métopyron. Les auteurs suggèrent également une deuxième explication de la réponse positive des patients à ce médicament. Le facteur corticotropinant produit par une tumeur ectopique stimule la sécrétion d’ACTH dans celle-ci, ce qui provoque une hyperplasie surrénalienne. L'hypercortisolémie supprime complètement la fonction hypothalamo-hypophysaire. Par conséquent, une augmentation de l'ACTH en réponse à la métopirone ne se produit pas au niveau de la glande pituitaire, mais dans une tumeur (dans ce cas, dans le cancer du côlon). Un schéma hypothétique des relations physiologiques possibles dans les tumeurs ectopiques entre le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et une tumeur, qui produit CRH-ACTH, est donné. Dans ces conditions, les hormones tumorales stimulent simultanément la fonction de l'hypophyse et des glandes surrénales dans le corps du patient. Ainsi, leur fonction est influencée par la double stimulation - hypophyse et tumeur de l'ACTH. Le principe de "feedback" n'est pas exclu entre la tumeur et les glandes surrénales. La difficulté de diagnostiquer le syndrome de production extra-utérine d'ACTH réside dans le fait que certaines tumeurs présentent une sécrétion périodique de corticotropine et de corticostéroïdes. Le mécanisme de ce phénomène n’est pas encore totalement compris, mais il est associé à un développement tumoral inégal ou à une hémorragie dans les tumeurs ectopiques. Il y a eu plusieurs cas de sécrétion périodique d'hormones par les cellules carcinoïdes du poumon, du thymus et du phéochromocytome.

Il est possible que la sécrétion cyclique observée dans les tumeurs associées à la production ectopique d’ACTH affecte les résultats des tests avec la dexaméthasone et la métopirone. Par conséquent, l'interprétation des données obtenues est parfois difficile, par exemple avec une augmentation paradoxale des corticostéroïdes lors de la prescription de dexaméthasone.

Le diagnostic topique des tumeurs ectopiques est difficile. En plus de la détermination sélective de l'ACTH, diverses méthodes radiologiques et tomographie par ordinateur sont utilisées à cette fin. Les recherches doivent commencer par une étude de la poitrine comme zone de localisation la plus fréquente des tumeurs ectopiques. Pour déterminer le groupe principal de tumeurs de la poitrine (poumons et bronches), on a utilisé l'examen tomographique des poumons. Souvent, les foyers de carcinome à cellules d'avoine de cet organe sont très petits, mal et récemment diagnostiqués, souvent après l'ablation des glandes surrénales, 3 à 4 ans après le début du syndrome. Les tumeurs médiastinales (thymomes, chimio -ectomie) sont généralement visibles sur les radiographies latérales ou sont détectées par tomodensitométrie. Les tumeurs thyroïdiennes sont détectées par balayage au 131 1 ou au technétium sous la forme de sites "froids". On trouve un cancer du poumon à cellules d'avoine dans la moitié des cas de tumeurs localisées au thorax, suivi par la fréquence des tumeurs du thymus, puis du carcinoïde bronchique.

Il est difficile de diagnostiquer et de traiter des patients chez qui le syndrome ectopique d’ACTH est provoqué par une tumeur pancréatique. Souvent, une tumeur est une découverte accidentelle. Les symptômes de la maladie ont plusieurs caractéristiques. Ainsi, un patient atteint du syndrome d'Itsenko-Cushing et d'un carcinoïde pancréatique présentant de multiples métastases a développé des symptômes d'hypercorticisme marqués pendant plusieurs mois, dont l'une des manifestations était une alcalose hypokaliémique, une hyperpigmentation de la peau, une faiblesse musculaire progressive. Une forte diminution de la teneur en potassium dans le sérum sanguin peut être expliquée par un taux élevé de sécrétion de cortisol (10 fois plus que chez les personnes en bonne santé) et de corticostérone (4 fois plus élevée que la normale).

Diagnostic différentiel de la production extra-utérine d'ACTH. Les manifestations cliniques de l'hypercortisolisme sont similaires dans différentes étiologies de la maladie - maladie de Itsenko-Cushing, tumeur de la glande surrénale - glucostome et syndrome de l'ACTH ectopique. Après 45 ans, on peut suspecter une autre source d'hypercortisolisme, pas la maladie de Itsenko-Cushing. Une pigmentation intense et une hypokaliémie sévère correspondent presque toujours au syndrome de production ectopique d'ACTH, bien que chez 10% des patients, une hyperpigmentation soit également observée dans la maladie d'Itsenko-Cushing. Chez les patients atteints d'une tumeur du cortex surrénalien, cela ne se produit jamais. Une hypokaliémie sévère peut survenir à la fois dans la maladie de Itsenko-Cushing et dans les glucostomes chez les patients lourds.

Critères de diagnostic différentiels hypercortisolisme

Syndrome de Cushing ectopique

Le prédécesseur de la proopiomélanocortine (POMC) ACTH est produit par de nombreuses tumeurs malignes, mais celles-ci sont généralement dépourvues des enzymes qui convertissent la POMC en ACTH biologiquement actif.

La quantité d'ACTH suffisante pour le développement du syndrome de Cushing n'est sécrétée que par un petit nombre de ces tumeurs. Initialement, le syndrome ectopique de Cushing était observé dans les tumeurs des seuls tissus endocriniens (carcinome à cellules îlots du pancréas ou phéochromocytome), mais il a été établi par la suite que ce syndrome pouvait accompagner différentes tumeurs.
Le syndrome ACTH ectopique a été décrit au début des années 1960 par Grant Liddle et al. chez les patients atteints de tumeurs malignes (cancer du poumon à cellules ou à cellules d'avoine). Plus tard, ce syndrome a également été retrouvé dans des tumeurs bénignes (notamment carcinoïdes). De telles tumeurs peuvent rester cachées pendant des mois, voire des années. Le développement progressif des signes du syndrome de Cushing et les changements biochimiques relativement faibles rendent le diagnostic différentiel beaucoup plus difficile. Les tumeurs peuvent également produire de l'hormone de libération de la corticotropine (CRH). Dans de tels cas, il est encore plus difficile de distinguer le syndrome de Cushing paranéoplasique de la maladie de Cushing hypophysaire. Certaines tumeurs sécrètent la CRH avec l'ACTH. Des produits ectopiques de CRH ont été trouvés dans les carcinoïdes bronchiques, le cancer médullaire de la thyroïde et le cancer métastatique de la prostate.

Diagnostic différentiel


Le syndrome de Cushing (signes et symptômes causés par la production incontrôlée de glucocorticoïdes) peut avoir différentes causes, dont la clarification est nécessaire à la réussite du traitement. Ses causes incluent l'hypersécrétion d'ACTH par l'hypophyse (maladie de Cushing), les tumeurs surrénaliennes (ou syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH) et le syndrome ectopique d'ACTH. Chez 50 à 80% des patients, le syndrome de Cushing est dû à un processus pathologique de l'hypophyse, à 5 à 30% des adénomes (et très rarement à un cancer) des glandes surrénales et à 10 à 20% de la sécrétion ectopique d'ACTH.
Le syndrome ACTH ectopique peut être accompagné de diverses tumeurs. Les premières descriptions classiques de ce syndrome ont prévalu des tumeurs malignes, en particulier des cancers du poumon à petites cellules. Cependant, la majorité des cas de syndrome ectopique d’ACTH sont associés à des tumeurs bénignes, notamment des microcarcinoïdes pulmonaires, qui sont extrêmement difficiles à détecter.
Le diagnostic du syndrome de Cushing est établi sur la base de signes cliniques et confirmé par des données biochimiques: augmentation significative du taux de cortisol libre dans l'urine quotidienne et absence de diminution de son plasma après un test de suppression nocturne avec 1 mg de dexaméthasone. Après avoir trouvé une concentration accrue de cortisol, il est nécessaire de déterminer le niveau d’ACTH dans le plasma. Dans les formes classiques du syndrome ectopique d’ACTH (généralement chez les patients atteints de tumeurs malignes au poumon), le niveau d’ACTH est significativement augmenté. Cependant, les résultats de sa détermination dans les tumeurs bénignes à croissance lente et dans la maladie de Cushing hypophysaire se chevauchent, ce qui nécessite des études biochimiques de diagnostic différentiel approfondies. Dans les tumeurs cliniquement manifestes, le taux d'ACTH, déterminé par la méthode de dosage radioimmunologique, est généralement particulièrement élevé [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Chez les patients atteints de tumeurs cachées, elle ne diffère pratiquement pas de celle de la maladie de Cushing hypophysaire [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Des taux plasmatiques d'ACTH supérieurs à 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indiquent généralement un syndrome ectopique d'ACTH. Cependant, dans de tels cas, la visualisation de la tumeur est nécessaire.
Après avoir détecté des niveaux élevés de cortisol et d'ACTH, le degré de suppression d'ACTH par des glucocorticoïdes exogènes est étudié. Avec la maladie de Cushing classique, la dexaméthasone réduit généralement l'ACTH et le cortisol. Cependant, les tumeurs accompagnées du syndrome ectopique d’ACTH ne répondent généralement pas à une dose relativement faible de dexaméthasone. Dans de tels cas, effectuez un test de suppression avec une dose élevée de dexaméthasone. La dexaméthasone est administrée soit 2 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours (avec mesure du cortisol libre dans le niveau de cortisol urine ou du plasma dans la journée) ou à une dose de 8 mg pendant une nuit (avec la détermination du cortisol dans le plasma 8 heures du matin). Dans les deux cas, dans la maladie de Cushing, le contenu de cortisol libre dans l'urine et sa concentration dans le plasma devraient être réduits d'au moins la moitié. Cependant, on observe la même chose chez 15 à 33% des patients atteints du syndrome ectopique d’ACTH (résultats faussement positifs). De plus, chez 10 à 25% des patients atteints de la maladie de Cushing, les paramètres étudiés diminuent dans une moindre mesure (résultats faux négatifs). Le test de nuit semble être plus spécifique et précis que le test classique de deux jours.

La maladie de Cushing hypophysaire kortikotrofy conserver la sensibilité à l'AWG, alors que la sécrétion ectopique d'ACTH ou le niveau de genèse Cushing surrénalien ACTH lorsqu'il est administré CRH n'a pratiquement pas augmenter. Le test est considéré comme positif si le taux plasmatique d'ACTH augmente d'au moins 50% et que la concentration de cortisol dans le sang périphérique augmente d'au moins 20%. Augmenter le niveau d'ACTH de 100% et le cortisol de plus de 50%, élimine pratiquement le diagnostic de syndrome ectopique d'ACTH. Cependant, dans de tels cas, des résultats faussement positifs et faussement négatifs de ce test ont été trouvés chez près de 10% des patients. De plus, des résultats faussement positifs ont été observés avec la sécrétion de tumeurs CRH, ce qui a conduit à un diagnostic erroné de la maladie de Cushing hypophysaire.
Pour ces raisons, de nombreuses cliniques préfèrent définir ACTH dans le sang des sinus inférieurs (qui obtient le sang qui coule de la glande pituitaire) avant et après l'introduction de l'ARK, et qu'un tel procès est actuellement considéré comme l'étalon-or. Le sang est prélevé simultanément dans le sinus pierreux et dans la veine périphérique et le rapport des taux plasmatiques d'ACTH provenant de ces sources est calculé. Dans la maladie de Cushing, ce rapport ne devrait pas initialement être inférieur à 2,0, ni inférieur à 3,0 après l'introduction de la CRH. Dans le syndrome ectopique d’ACTH, il est au départ généralement inférieur à 2,0 et n’augmente pas après l’administration de CRH. Dans de rares cas de syndrome ectopique d’ARK, le ratio initial peut être de 2,0. Le test de stimulation au KRG permet de distinguer la production ectopique et hypophysaire d’ACTH dans près de 100% des cas. En règle générale, ils tentent d'établir un diagnostic biochimique avant les études de rayonnement en combinant divers échantillons.
Plus de 70% des patients atteints du syndrome ectopique d'ACTH peptide sécrété et des marqueurs tumoraux tels que l'antigène carcinoembryonnaire, la somatostatine, la calcitonine, la gastrine, le glucagon, le VIP, la bombésine, le polypeptide pancréatique, l'alpha-fétoprotéine et beaucoup d'autres. La sécrétion de ces composés indique une source extrahypophysaire d'ACTH. Cependant, étant donné la diversité de ces peptides et le coût élevé de leur détermination, des études appropriées sur le syndrome présumé de l'ACTH ectopique ne sont guère justifiées.
La localisation des tumeurs responsables du développement de ce syndrome commence généralement par une radiographie pulmonaire, qui permet souvent de détecter un cancer du poumon à petites cellules. Par contre, le carcinoïde bronchique est difficile à détecter dans cette étude. Parfois, une tumeur est détectée seulement 4-5 ans après l'apparition des signes du syndrome de Cushing. Dans tous les cas, un scanner du thorax doit être réalisé (dans lequel le carcinoïde de thymus peut être détecté). Utilisation CT abdomen peut confirmer l'élargissement bilatéral des surrénales (hypersécrétion d'ACTH manifestation sinusoïdale) et identifier d'autres tumeurs (par exemple, le phéochromocytome et les tumeurs des îlots pancréatiques), qui peut être la cause du syndrome d'ACTH ectopique. En utilisant des techniques de rayonnement doivent garder à l'esprit que l'IRM de l'hypophyse de détection n'exclut pas le syndrome d'ACTH ectopique, puisque ces microadénome au hasard identifiés et 10-20% des personnes en bonne santé.
Près de 80% des tumeurs produisant de manière ectopique l'ACTH expriment des récepteurs de la somatostatine et, par conséquent, le balayage à l'octréotide peut jouer un rôle important dans leur détection. Numérisation avec 123 I ou 111 In-octréotide peut détecter le cancer médullaire de la thyroïde, un cancer du poumon à petites cellules, les tumeurs des cellules d'îlots, phéochromocytome et d'autres tumeurs.
Lorsque le syndrome ectopique d'ACTH (prouvé par cathétérisation du sinus pétreux inférieur) tsozitronno de tomographie par émission de 18 F-désoxyglucose (PET DBR) n'a pas d'avantage par rapport à la CT ou IRM. Cependant, le balayage d'un analogue de la somatostatine [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)], en liaison avec la CT ou IRM à cet égard a une sensibilité plus élevée.

Manifestations cliniques


Le syndrome de Cushing se manifeste le type obèse mâle, le dépôt de graisse sur la face (lune visage), le cou et la ceinture d'épaule (bosse de bison), striae pourpre, hypertension, fatigue, intolérance au glucose, l'ostéopénie, la faiblesse musculaire, troubles de la coagulation, la dépression, hirsutisme et œdème. Dans le cas du syndrome ectopique d’ACTH, tous ces signes et certains d’entre eux peuvent survenir, selon le type de tumeur. Parfois, ils sont complètement absents. En effet, pour la première description de ce syndrome a souligné ses manifestations telles que la myopathie, la perte de poids et les troubles du métabolisme des électrolytes, plutôt que les signes classiques d'une maladie de Cushing se développe lentement. L'hyperpigmentation est également plus fréquente dans le syndrome ectopique de l'ACTH que dans la maladie de Cushing. L'excès de cortisol chez les hommes âgés souvent déterminée par le syndrome de l'ACTH extra-utérine, alors que les jeunes et d'âge moyen dans une plus grande proportion de cas associés à adénomes hypophysaires produisant de l'ACTH. Les manifestations typiques du syndrome de l'ACTH ectopique sont une altération de la tolérance au glucose (ou diabète sucré manifeste) et une alcalose hypokaliémique. Chez ces patients, les niveaux de cortisol sont généralement très élevés et sont donc susceptibles à diverses infections opportunistes (souvent fongiques).
Les tumeurs produisant de l'ACTH, lentement développées et cachées, peuvent avoir exactement les mêmes manifestations que la maladie de Cushing classique, ce qui rend difficile le diagnostic différentiel de ces affections.
cas de plus en plus détecté, dans lequel la cause de l'augmentation des niveaux de cortisol (et manifestations classiques du syndrome de Cushing) est l'expression ectopique des récepteurs pour d'autres hormones cellules du cortex adrénal. Dans le même temps, le syndrome de Cushing s'avère être indépendant de l'ACTH, car la sécrétion de glucocorticoïdes est stimulée par d'autres hormones. Ces cas sont basés sur des mutations géniques avec un «gain de fonction» qui déterminent l'activation constitutive des récepteurs couplés à la protéine G. Expression ectopique décrite des récepteurs du GIP, la vasopressine (V2 et V3), la sérotonine (5-HT7) et les récepteurs β-adrénergiques. Une activité accrue ou une augmentation du nombre de récepteurs eutopiques de la sérotonine (5-HT) entraîne également une augmentation de la sécrétion de cortisol.4), LH et vasopressine (V,) sur les cellules du cortex surrénalien. Lorsque l'expression ectopique des récepteurs du GIP, l'hypersécrétion de cortisol entraîne une ingestion de nourriture. L'expression des récepteurs de la LH dans les glandes surrénales s'accompagne d'une hyperplasie de ces cellules au niveau du macro-latéral. Au cours de la grossesse, ces patientes présentent de légères coussinets. Après la ménopause, un syndrome de Cushing apparaît progressivement. Il est important de souligner que de nombreux patients atteints du syndrome de Cushing, médiés par les récepteurs ectopiques ou eutopiques d'autres hormones, présentent une hyperplasie macroscopique des surrénales.

Syndrome d'Itsenko-Cushing (conférence)

À propos de l'article

Auteur: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI eux. MF Vladimirsky", Moscou)

Pour citation: Dreval A.V. Syndrome Itsenko - Cushing (conférence) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

La conférence est consacrée aux maladies non hypophysaires qui provoquent une hypersécrétion de glucocorticoïdes par les glandes surrénales.

Pour citer. Dreval A.V. Syndrome Itsenko - Cushing (conférence) // BC. 2016. No 1. P. 2–5.

Le syndrome clinique qui se développe à la suite d'un taux élevé de glucocorticoïdes dans le sang s'appelle le syndrome d'Itsenko-Cushing.

Endogenous Itsenko - Cushing se développe à un adénome ou cancer du cortex surrénal, mais aussi sur le fond de la surproduction de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) ou une tumeur de la tumeur hypophysaire ACTH sécrétant est pituitaire localisée (le syndrome d'ACTH ectopique), et la sécrétion très rarement ectopique de tumeur kortikotropin- hormone de libération (CRG).

Iatrogénique (exogène) Itsenko - Cushing - complication fréquente de la thérapie avec des glucocorticoïdes lorsqu'il est utilisé comme agent anti-inflammatoire ou immunosuppresseur.

Dénombrement des conditions pathologiques dans lesquelles les glucocorticoïdes produits améliorés sont présentés dans le tableau 1. Il est à noter que, sauf comme indiqué dans les maladies de la Table décrits et un certain nombre de maladies d'origine génétique très rares dans lesquels se développe Itsenko - Cushing.

Dans cette conférence, nous examinerons les maladies non hypophysaires qui provoquent une hypersécrétion de glucocorticoïdes par les glandes surrénales.

Adénome corticosurrénalien bénin

L'adénome corticosurrénalien bénin est généralement encapsulé, sa taille est inférieure à 4 cm de diamètre. Le plus souvent, il ne sécrète que des glucocorticoïdes.

Le traitement chirurgical est une ectomie unilatérale des surrénales, qui est généralement réalisée par laparoscopie. Dans la période postopératoire, une insuffisance surrénale peut se développer. Ceci est une conséquence de l'atrophie d'une glande surrénale non libérée due à la sécrétion supprimée d'ACTH dans le contexte d'une hyperproduction d'adénome de cortisol. La durée du traitement substitutif par glucocorticoïdes peut être de 2 ans.

Le pronostic après la chirurgie est favorable, la probabilité de récidive est faible.

Le carcinome corticosurrénalien fait habituellement plus de 6 cm de diamètre, bien qu'il existe des tumeurs et des tumeurs plus petites. Souvent, au moment de la détection, une invasion tumorale locale est détectée, des métastases sont possibles. Le plus souvent, une tumeur maligne produit plusieurs hormones. La combinaison la plus typique est le cortisol et les androgènes (précurseurs), moins souvent les minéralocorticoïdes ou les œstrogènes.

Le traitement du carcinome surrénalien doit être effectué dans des centres spécialisés où chirurgiens, oncologues et endocrinologues possèdent une expérience suffisante dans le traitement de ces patients.

Le traitement principal est l'ablation chirurgicale de la tumeur. Après la chirurgie, une thérapie de remplacement peut être nécessaire. En cas d'ablation incomplète de la tumeur et / ou des métastases, des médicaments qui suppriment la sécrétion de glucocorticoïdes (métyrapone, kétoconazole, etc.) sont prescrits.

Le pronostic est défavorable. Malgré le traitement chirurgical, le taux de survie à 5 ans est de 22% et la survie médiane à 14 mois. Si le patient reçoit un traitement dans des centres spécialisés, les taux de survie sont meilleurs en raison du traitement complexe prescrit par les oncologues et les endocrinologues.

Syndrome d'Itsenko-Cushing provoqué par la synthèse ectopique d'ACTH (syndrome d'ACTH ectopique)

Le syndrome ACTH ectopique est causé dans 50% des cas de tumeur maligne au poumon à petites cellules. Ce syndrome peut être une manifestation de tumeurs neuroendocrines, localisées dans le thymus (15%), le pancréas (10%) ou les bronches (10%). La production ectopique d’ARK est extrêmement rare.

Particularités du syndrome de l’ACTH ectopique:

• Taux de cortisol très élevé.

• Les manifestations cliniques de l'hypertension artérielle, de l'hypokaliémie et de l'alcalose métabolique sont prédominantes, en raison de la stimulation des récepteurs des minéralocorticoïdes par des taux élevés de cortisol.

• Il n'y a pas d'obésité abdominale si la tumeur maligne progresse rapidement, provoquant une cachexie.

• D'autres symptômes d'hypercortisolisme sont observés, en particulier une altération de la tolérance au glucose, une susceptibilité aux infections, une peau mince, une guérison médiocre des plaies, des troubles mentaux, etc.

• Une hyperpigmentation sévère est possible en raison de l’hyperproduction de proopiomélanocortine, qui possède l’activité biologique de l’hormone stimulant les mélanocytes, associée à l’ACTH.

• Les niveaux d’ACTH peuvent être très élevés (généralement plus de 100 pg / ml).

• Dans 90% des cas du test à la dexaméthasone de grande taille (2 mg, 4 p. / Jour), la teneur en cortisol ne diminue pas de plus de 50% par rapport au niveau de base, car la tumeur a perturbé le mécanisme d’autorégulation de la sécrétion d’ACTH.

• Dans le cas d'une tumeur neuroendocrine, le tableau clinique et les résultats des tests de diagnostic peuvent ne pas être distingués de ceux de la maladie d'Itsenko-Cushing (hyperproduction d'ACTH par l'hypophyse), ce qui nécessite un diagnostic différentiel du sang ACTH sortant de l'hypophyse pour un diagnostic différentiel.

• Chez certains patients, malgré le tableau clinique prononcé de l'hypercortisolisme, la tumeur peut être très petite (plusieurs millimètres de diamètre), ce qui rend sa localisation impossible. Dans ce cas, un traitement conservateur de l'hypercortisolisme est prescrit et, en cas de tableau clinique très prononcé, une ectomie bilatérale des surrénales est réalisée. Après l’élimination des symptômes de l’hypercortisolisme chez un patient, les zones potentiellement les plus probables de localisation tumorale sont régulièrement examinées jusqu’à ce que cela devienne évident - puis il est supprimé.

Le traitement consiste à enlever, dans la mesure du possible, la tumeur productrice d’ACTH. Sinon, les médicaments qui bloquent la production de glucocorticoïdes (kétoconazole, par exemple) sont prescrits. Si vous retirez une tumeur pour une raison ou une autre, c'est impossible et l'état grave général du patient est déterminé uniquement par l'hypercortisolisme, qui est difficile à contrôler, les glandes surrénales sont enlevées.

Hyperplasie surrénale macronodulaire bilatérale indépendante de l'ACTH

C'est un syndrome ectopique rare. Itsenko - Cushing, qui est plus souvent sporadique, moins souvent - familial. La cause la plus commune est la synthèse ectopique des récepteurs polypeptidiques gastro-intestinaux dans les glandes surrénales. La sécrétion de ce polypeptide par les cellules du tractus gastro-intestinal augmente après un repas, ce qui stimule la sécrétion de glucocorticoïdes dans les glandes surrénales, c'est-à-dire que se développe un hypercortisolisme associé à la prise de nourriture. D'autres récepteurs peuvent être synthétisés de manière ectopique dans les glandes surrénales et d'autres récepteurs - pour l'hormone lutéinisante ou β-adrénergique.

Le diagnostic de «complexe de Carney» (une maladie génétiquement déterminée, autosomique dominante) est établi lorsqu'au moins 2 des signes cliniques suivants sont détectés:

- zones de pigmentation de la peau;

- myxome du coeur, de la peau ou des muqueuses;

- le plus souvent l'hyperplasie nodulaire pigmentée primaire des glandes surrénales (pouvant être à la fois un micro et un macro-noeud), suivie d'une hyperproduction de glucocorticoïdes (syndrome d'Itsenko-Cushing);

- tumeur hypophysaire sécrétant GH / prolactine, ainsi que l'hyperplasie des somatotrophes / prolactotrophes;

- adénome thyroïdien;

- schwannome mélanique à psammomatose.

Mac Quyne - Syndrome d'Albright

Maladie rare (fréquence de 1/100 000 à 1/1 000 000), génétiquement déterminée, mais non héréditaire, car elle survient à la suite d'une mutation somatique post-zygotique, qui se manifeste par le mosaïcisme. Le diagnostic génétique d'une mutation détectée dans les tissus affectés ou les cellules sanguines est possible.

Le diagnostic est établi si 2 des 3 symptômes énumérés sont présents.

- l'apparition de kystes dans les os des membres inférieurs et supérieurs, du pelvis, du thorax, avec lesquels des fractures spontanées sont associées à l'atteinte des troncs nerveux et à l'apparition sur le site d'une fracture d'hypertrophie osseuse;

- le fémur et les os du bassin souffrent le plus souvent, et cette caractéristique peut être utilisée pour le diagnostic de dépistage de la maladie;

- l'ostéosarcome est rare;

- les dommages aux os se manifestent généralement jusqu'à l'âge de 10 ans.

• Pigmentation de différentes zones de la peau:

- des taches brunes apparaissent sur la nuque, le dos, la région lombaire et les cuisses, allant de la petite taupe aux grandes taches;

- les contours de pigmentation inégaux, ne traversent pas la ligne médiane du corps;

- généralement localisée sur le côté de la lésion osseuse;

- le degré de pigmentation correspond souvent à la taille de la lésion du squelette.

- Syndrome d'Itsenko-Cushing (hyperplasie surrénalienne ou adénome);

- puberté prématurée;

- des nœuds dans la glande thyroïde;

- tumeur hypophysaire et prolactinome sécrétant de la GH;

En plus des lésions significatives sur le plan diagnostique ci-dessus, il est également possible:

- cardiomégalie, tachyarythmie, mort subite cardiaque;

- la défaite du système hépatobiliaire;

- microcéphalie, retard mental.

Syndrome subclinique Itsenko - Cushing

Il est facile de définir le syndrome infraclinique d’Itsenko-Cushing: un état pathologique dans lequel, malgré une sécrétion accrue de cortisol, il n’existe aucun complexe symptomatique caractéristique (spécifique) (vergetures, obésité centripète, visage lunaire, pletora, etc.). Cependant, cette définition ne convient pas aux travaux pratiques réels d'un clinicien endocrinologue, car elle est non constructive, c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'indications explicites pour lesquelles une telle clinique devrait être utilisée comme diagnostic. À cet égard, nous clarifions la définition. Tout d'abord, nous répondons à la question qui se pose en premier lieu: quels tests et algorithmes de diagnostic devraient être utilisés pour diagnostiquer l'hypercorticisme infraclinique? Réponse: idem que pour le diagnostic d'hypercortisolisme manifeste! Parallèlement, ces tests sont généralement divisés en 2 groupes: dépistage (préliminaire) et vérification (permettant un diagnostic plus fiable de l'hypercortisolisme que le dépistage).

Les tests de diagnostic (de démarrage) comprennent le plus souvent les éléments suivants:

- étude du cortisol dans l'urine quotidienne (réalisée deux fois pour vérifier l'hypercortisolisme, si elle n'est pas associée à un autre test);

- test de dexaméthasone de petite nuit (1 mg) (effectué une fois);

- salive de cortisol à minuit (réalisée deux fois, si elle n'est pas combinée avec un autre test);

- petit test prolongé de 48 heures avec la dexaméthasone (0,5 mg / 6 h pendant 2 jours, effectué une fois).

Le point clé dans le diagnostic de l'hypercortisolisme infraclinique est une limitation significative du groupe d'examen uniquement aux patients qui ont un incident surrénalien. Autrement dit, seule une tumeur surrénalienne trouvée chez un patient peut constituer un motif d'examen afin de détecter l'hypercortisolisme infraclinique. Elle est absolument aléatoire et ne concerne pas les symptômes de l'hypercortisolisme. Par conséquent, en pratique clinique, le diagnostic d '«hypercortisolisme sous-clinique» ne peut être établi que chez un patient présentant un patient incident. En conséquence, le spectre des patients atteints du syndrome infraclinique de Itsenko-Cushing se réduit aux cas indépendants de l’ACTH et se limite en réalité à l’adénome surrénalien. Cette approche peut augmenter considérablement la détectabilité de l'hypercorticisme infraclinique, ce qui permet d'économiser les ressources financières des soins de santé ou du patient. Cependant, dans le même temps, par exemple, les patients présentant une évolution subclinique de la maladie d’Itsenko-Cushing ne sont plus sous la vue des cliniciens.

Si un patient présentant des incidents de dépistage montre des signes d'hypercortisolisme endogène (par exemple, si l'urine a un taux de cortisol élevé et que le test nocturne à la dexaméthasone (1 mg) ne supprime pas la sécrétion de cortisol), la probabilité d'avoir une tumeur surrénalienne hormonalement active est très élevée. À cet égard, un certain nombre de chercheurs estiment qu'une combinaison d'incidentalomes et de tests de dépistage confirmant l'hypercortisolisme endogène est suffisante pour diagnostiquer chez le patient «Syndrome subclinique de Itsenko - Cushing». De plus, ils peuvent considérer qu'un tel examen est suffisant pour diriger le patient vers l'ablation chirurgicale d'une tumeur surrénalienne. Dans d'autres cas, le patient peut être observé jusqu'à l'apparition d'un hypercortisolisme manifeste, afin de prescrire l'ablation chirurgicale d'une tumeur surrénalienne.

D'autres chercheurs ont indiqué qu'une série de résultats d'enquête (incidentsalom + tests de dépistage) était considérée comme insuffisante pour être absolument sûre du diagnostic de «Syndrome subclinique de Itsenko - Cushing», puis on prescrit au patient un diagnostic plus fiable du diagnostic de l'hypercortisolisme du point de vue du chercheur clinicien.

Dans ce cas, le diagnostic d'hypercortisolisme infraclinique est maintenu jusqu'à l'obtention des résultats de la vérification. Si, avec leur aide, le diagnostic d'hypercortisolisme endogène est confirmé, le diagnostic du syndrome infraclinique d'Itsenko-Cushing est considéré comme avéré.

À la suite d'un examen supplémentaire chez certains patients lors de ces tests, le diagnostic d'hypercortisolisme peut ne pas être confirmé, puis le diagnostic d'hypercortisolisme infraclinique est revu et les tests de dépistage (de départ) sont interprétés en termes de pathologie non endocrinienne. Par exemple, une erreur de laboratoire associée à un manque de fiabilité des tests de dépistage ou à la dépression du patient, dans laquelle la sécrétion de cortisol dans le test au dexaméthasone n’est souvent pas supprimée, etc. Évidemment, dans ces cas, le diagnostic présomptif d’hypercortisolisme subclinique est supprimé.

Ci-dessus a été présenté un algorithme pour examiner un patient pour l'hypercortisolisme infraclinique en pratique clinique, où la glande surrénale identifiée ou incidente était la clé ou le point de départ de l'examen.

Dans le même temps, des recherches scientifiques peuvent définir le problème de l’hypercorticisme sous-clinique chez d’autres patients, à l’exception des patients présentant des groupes à risque accidentels, comme les patients atteints de diabète sucré, qui accompagnent très fréquemment l’hypercortisolisme. Dans ce cas, c’est le diabète sucré qui devient la raison pour laquelle on commence à tester l’hypercortisolisme et, comme dans le cas d’un incident, les tests de départ dans lesquels l’hypercortisolisme réel se différencie du fonctionnel restent les mêmes. Il convient de noter qu’avec cette approche, il devient possible d’identifier non seulement la variante du syndrome infraclinique de Itsenko-Cushing, indépendante de l’ACTH, mais également la variante dépendant de l’ACTH, c’est-à-dire le spectre des syndromes sous-cliniques de Itsenko-Cushing. En conséquence, contrairement au cas incident, après confirmation de l'hypercortisolisme réel, la localisation du processus devrait être clarifiée davantage en visualisant les glandes surrénales (syndrome de Itsenko-Cushing) et le test sanguin ACTH (diagnostic différentiel du syndrome de Cushing dépendant de l'ACTH et indépendant de l'ACTH).

Diagnostic différentiel du syndrome Itsenko - Cushing

La première étape de la recherche de diagnostic

Elle consiste à diagnostiquer l'hypercortisolisme endogène. Toutefois, il convient de noter qu’il n’existe toujours pas d’ensemble de tests généralement admis pour le diagnostic de l’hypocortisolisme et que ces tests peuvent différer de manière significative selon les centres cliniques. Le tableau 2 fournit une liste des tests utilisés pour le dépistage des symptômes suspectés d'Itsenko-Cushing et leur signification diagnostique.

La deuxième étape de la recherche de diagnostic

Il est démarré après le diagnostic de l'hypercortisolisme endogène (syndrome d'Itsenko-Cushing). Cette étape consiste à rechercher la cause de l'hyperproduction de cortisol par les glandes surrénales et en fait à déterminer la localisation du processus pathologique, associé à une hypersécrétion de cortisol. D'une part, il est évident que seule la glande surrénale peut produire du cortisol. D'autre part, la synthèse du cortisol par les glandes surrénales est contrôlée par l'ACTH, qui peut être produite à la fois dans l'hypophyse et à l'extérieur (de manière ectopique). Il en résulte trois localisations possibles: glande surrénale (tumeur et / ou hyperplasie), hypophyse (adénome) ou sécrétion ectopique par une tumeur (généralement les poumons), objet du diagnostic différentiel du deuxième stade. Les tests permettant de déterminer l'hypercortisolisme dépendant de l'ACTH sont présentés dans le tableau 3.

• Le taux basal d'ACTH dans le sérum est déterminé chez les patients présentant un syndrome d'Itsenko-Cushing confirmé au premier stade du diagnostic, afin de pouvoir utiliser cette étude pour différencier le syndrome d'Itsenko-Cushing dépendant de l'ACTH (le niveau d'ACTH est augmenté) et indépendant du ACTH (le contenu en ACTH est réduit). Un niveau d'ACTH supérieur à 4 pmol / l est un indicateur du syndrome d'Itsenko-Cushing dépendant de l'ACTH.

• En termes d’ACTH, il est presque impossible de différencier l’ACTH hypophysaire de l’hypersécrétion ectopique, bien que sa teneur en ACTH soit légèrement supérieure avec la sécrétion ectopique.

L'article présente une vision moderne du problème de l'hypothyroïdie infraclinique.

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